INV/RI-20250304910

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : AHMAD AL AZWI
Nomor RM : 054129
Tgl Lahir : 2013-06-09 11 tahun 8 bulan 25 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DSN V JLN BERINGIN UJUNG BOGAK TANJUNG TIRAM
Tanggal Masuk : 2025-03-04 21:30:00
Tanggal Keluar : 2025-03-07 | 13:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Tulip C32
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-03-04 22:26 Perawat Dani Windy Astuti
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien tiba diruangan pukul 22.00wib dengan keluhan demam,mual, batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • HR :100x/i

    RR : 24x/i

    T :38,5oC

    BB : 34x/i

     

  • A (ANALYST)

    • resiko kekurangan volume cairan tubuh

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter sp.a

  • I (INSTRUKSI)

    • iufd rl 20gtt/i makro
    ij ceftriaxone 750mg
    pct tab 3x1
    ambroxol syr 3x1cth
2 2025-03-05 09:32 Perawat Ns.Friska,S.Kep
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam (+),batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr = 110x/i

    Rr = 28x/i

    T = 39.1°c

    BB = 34kg

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi b.d proses penyakit

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    tingkatkan teknik septik dan aseptik

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)

    • iufd rl 20gtt/i makro
    ij ceftriaxone 750mg
    pct tab 3x1
    ambroxol syr 3x1cth
3 2025-03-05 10:48:58 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • T : 39,1 C

    BB : 34 Kg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-03-05 11:02 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (+)

    Batuk (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 34 Kg, T : 38, 2 ºC

  • A (ANALYST)

    • Fever Unspecified + ISPA

  • P (PLANNING)
    • IFVD RL 34 gtt/i makro
    • Inj Cefotaxime 1 gr / 8 jam
    • Paracetamol drip 500mg / 6 jam
    • Paracetamol tab aff
    • Ambroxol Aff
    • Bromhexin 3 x 1 tab
  • I (INSTRUKSI)
5 2025-03-05 17:56 Perawat Dani Windy Astuti
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam (+),batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr = 109x/i

    Rr = 26x/i

    T = 37,7°c

    BB = 34kg

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi b.d proses penyakit

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    tingkatkan teknik septik dan aseptik

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)

    • iufd rl 20gtt/i makro
    ij ceftriaxone 750mg
    pct tab 3x1
    ambroxol syr 3x1cth
6 2025-03-06 09:10 Perawat Siti Rahma
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam (-),batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr :101x/i

    Rr : 24x/i

    T :36,3°c

    BB : 34kg

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi b.d proses penyakit

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    tingkatkan teknik septik dan aseptik

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)

    • iufd rl 20gtt/i makro
    ij ceftriaxone 750mg
    pct tab 3x1
    ambroxol syr 3x1cth
7 2025-03-06 14:30 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (+)

    Batuk (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM,

    BB : 35 Kg,

    T : 38, 2 ºC

  • A (ANALYST)

    • Fever Unspecified + ISPA

  • P (PLANNING)

    • norages jika > 38.5  dosis 350 mg

    telah lapor dr.omar sp.a

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-03-06 18:25 Perawat Ade Suryani
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam (-),batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr :112x/i

    Rr : 28x/i

    T :36,5°c

    BB : 34kg

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    tingkatkan teknik septik dan aseptik

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)

    • iufd rl 20gtt/i makro
    ij ceftriaxone 750mg
    pct tab 3x1
    ambroxol syr 3x1cth
9 2025-03-07 09:03 Perawat Ns.Friska,S.Kep
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam (-) ,muntah (-),lemas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr = 80x/i

    Rr = 24x/i

    T = 36,6°c

    BB =35kg

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi b.d proses penyakit

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    tingkatkan teknik septik dan aseptik

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)

    • iufd rl 34gtt/i makro
    ij ceftriaxone 1gr/8jam

    inj.norages 350mg bila suhu >38,5°c

    drip pct 500mg/6jam

    bromhexime tab 3x1

     
10 2025-03-07 10:17 Dokter Spesialis dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam(-)

    Batuk sesekali 

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Seans : CM 

    BB : 35 KG

    Temp : 36,6 c

  • A (ANALYST)

    • ISPA

  • P (PLANNING)

    • - PBJ

    - Cefixime sirup 2x7,5 cc

    -Bromhexsine Tab 3x1

    -Ceterizine Tab 2x1

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-03-07
Dokter Penanggung Jawab
dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A