INV/RI-20241009215

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SYABRINA WULANDARI SEMBIRING
Nomor RM : 043610
Tgl Lahir : 2010-11-30 13 tahun 10 bulan 9 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN MARTUBUNG,LUBUK HULU,DATUK LIMA PULUH
Tanggal Masuk : 2024-10-09 15:00:55
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Sakura C31
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-10-09 15:00 Perawat Ns.Friska,S.Kep
  • S (SUBJECTIVE)

    • Pasien datang dari IGD jam 15.00 wib dengan keluahan demam (+),mual(+),muntah(+),batuk sesekali

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr = 140 x/i

    Rr = 22 x/i

    T = 38,4c

    BB = 40 kg

  • A (ANALYST)

    • Gangguan aktivitas fisik b.d lemas

  • P (PLANNING)

    • - pantau TTV

    - terapy lanjut sesuai anjuran dokter

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-10-09 19:28 Perawat Dani Windy Astuti
  • S (SUBJECTIVE)

    • mual (+) muntah (+) batuk sesekali (+) demam (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 130x/i

    RR : 22x/i

    T : 37,5oc

    bb : 40kg

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter sp.a

    pantau TTV

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-10-10 09:00 Perawat Ns.Friska,S.Kep
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-),muntah (-),mual (-),batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr =80x/i

    Rr =22x/i

    T =37,4c

    BB =46kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • - pantau TTV

    - Tingkatkan twknik septik dan asepti

    - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy

  • I (INSTRUKSI)

    • - IVFD RL 22 gtt/i (makro)

    -  inj.ceftriaxone 1 gr/12 jam

    - inj.ranitidine 46 mg/12 jam

    - bromhexime tab 3x1

    - pct tab 500 mg/4jam
4 2024-10-10 11:28 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-), Batuk berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 46Kg, T : 37,4°C

  • A (ANALYST)

    • Observasi Febris + ISPA

  • P (PLANNING)

    • -IVFD RL 22 gtt/i Macro

    -Therapi lain teruskan

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-10-10 18:58 Perawat Ulfah rosidah
  • S (SUBJECTIVE)
  • O (OBJECTIVE)

    • Demam -

    Batuk + 

    mual +

  • A (ANALYST)

    • HR : 80x/i

    RR : 22x/i

    Temp : 36,5c

    BB : 46 kg 

  • P (PLANNING)

    • Gangguan rasa aman dan nyaman 

  • I (INSTRUKSI)

    • - Pantau TTV

    Therapy kolaborasi dengan dokter 
6 2024-10-10 18:58 Perawat Ulfah rosidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam +

    Batuk +

    pilek +

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 80x/i

    RR : 22x/i

    Temp :36,5c

    BB : 46 Kg 

  • A (ANALYST)

    • - Gangguan rasa aman dan nyaman 

  • P (PLANNING)

    • - Pantau TTV

    - Therapy kolaborasi dengan dokter 

  • I (INSTRUKSI)

    • -IVFD RL 22 tpm ( Makro ) 

    - Inj ceftriaxone 1gr /12 jam 

    - inj Ranitidin 46mg ( 1,8cc ) / 12 jam 

    obat oral 

    bromhexime tab 3x1 

    paracetamol 500 mg 
7 2024-10-11 10:00 Perawat Mayanti karlina
  • S (SUBJECTIVE)

    • lemas, pusing, mual, muntah

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 106/59 mmHg

    HR: 89 x/i

    RR: 22 x/i

    Temp: 36,7 c

    BB: 46 kg

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik b/d lemas

  • P (PLANNING)

    • therapy sesuai ddengan anjuran dokter

  • I (INSTRUKSI)

    • - IVFD RL 22 tpm (makro)

    - inj ceftriaxone 1 gr/12 jam

    - inj ranitidine 46 mg/12 jam

    Obat oral

    - Bromhexime tab 3x1

    - Paracetamol tab 500mg/4 jam
8 2024-10-11 11:53 Dokter Spesialis dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Mual (+), Muntah (+), Lemas (+), Batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 46Kg, T : 36,7ºC

  • A (ANALYST)

    • Obs. Febris + ISPA

  • P (PLANNING)

    • Therapi diteruskan

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-10-11 18:22 Perawat Siti RIzki Hafizah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    menggigil 1x +

    mual -

    Muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 90 x/i

    RR : 23 x/i

    Temp : 36.2 C

    BB : 46 Kg

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Tingkatkan teknik septik dan aseptik 

    Kolaborasi dengan dokter Sp. Anak dlam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • IUFD RL 22 tpm (makro)

    Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam

    Injeksi Ranitidine 46 mg/12 jam

    Obat Oral : 

    Bromhexime Tablet 3x1

    PCT tablet 500 mg/4 jam
10 2024-10-12 10:56 Perawat Helmina silalahi
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam(-)

    muntah(-)

    nyeri ulu hati(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR:92X/i

    RR:22x/i

    TEMP:36 C

    TD:96/76 mmHg

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    Kolaborasi dengan dokter

     

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A