INV/RI-20250125893

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SELAMET
Nomor RM : 052333
Tgl Lahir : 1956-05-27 68 tahun 8 bulan 3 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN VII AIR HITAM
Tanggal Masuk : 2025-01-25 14:39
Tanggal Keluar : 2025-01-30 | 15:15
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir :
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-25 16:38 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba diruangan dari IGD pada pukul 16:30 wib  dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari, mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+), os juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri sejak kemarin, menjalar hingga bahu, oyong (+), lemas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 140/90 mmHg

    Nadi : 73 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 36,8 oC

    BB : 75 Kg

    TB : 170 cm

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-01-25 18:02 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan  keluhan nyeri ulu hati 

    Lemas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 140/90 mmHg

    Nadi : 73 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 36,8 oC

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-01-26 12:39 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan  keluhan nyeri ulu hati 

    Lemas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 150/100 mmHg

    Nadi : 73 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 37 oC

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-01-26 14:37 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri ulu hati +

    mual -

    muntah -

    demam -

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 150/100 mmHg

    Nadi : 73 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 37 oC

     

  • A (ANALYST)

    • abdominal pain + ht

  • P (PLANNING)

    • amlodipine 1x10mg

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-01-26 19:38 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan  keluhan nyeri ulu hati 

    Lemas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 150/100 mmHg

    Nadi : 73 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 37 oC

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-01-27 09:16 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan  keluhan nyeri ulu hati 

    Lemas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 140/90 mmHg

    Nadi : 73 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 37 oC

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-01-27 12:09 Dokter Umum dr. Masyurida
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri ulu hati +

    mual  +

    Pusing +

    muntah -

    demam -

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 140/90 mmHg

    Nadi : 75x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 37 oC

     

  • A (ANALYST)

    • abdominal pain + ht

  • P (PLANNING)

    • Therapy lanjut

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-01-27 19:13 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri ulu hati +

    mual  +

    Pusing +

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 140/90 mmHg

    Nadi : 75x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 37 oC

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobililtas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-01-28 09:43 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri ulu hati +

    mual  +

    Pusing +

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD : 170/90 mmHg

    Nadi : 75 x/mnt

    RR : 22 x/mnt

    Suhu : 37 oC

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobililtas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
10 2025-01-28 10:52 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Tengkuk sakit, perut kembung, mual (-), muntah(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes Cm

    TD 170/90 mmHg

    HR 78

    RR 22

     T 36,6

  • A (ANALYST)

    • abdominal pain + ht

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
11 2025-01-28 18:03 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan tengkuk sakit, perut kembung

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak meringis kesakitan

    TD 170/90 mmHg

    HR 78

    RR 22

     T 36,6

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
12 2025-01-29 09:40 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan perut kembung,dan perut sakit

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak meringis kesakitan

    TD:150/70 mmHg

    HR 78 x/i

    RR 22 x/i

     T 36,6 c

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
13 2025-01-29 14:26 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • Tengkuk sakit, perut kembung, mual (-), muntah(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes Cm

    TD 150/70 mmHg

    HR 78

    RR 22

     T 36,6

  • A (ANALYST)

    • abdominal pain + ht

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
14 2025-01-29 18:37 Perawat Aryanti
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan tengkuk sakit, perut kembung

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak meringis kesakitan

    TD 150/70 mmHg

    HR 78

    RR 22

     T 36,6

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
15 2025-01-30 09:06 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri Ulu hati berkurang

    Nyeri kepala sesekali

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens :CM, VAS : 1 - 2

    Td 160/90 mmHg

    Rr 22

     T 36,6

    Abd : Nyeri Epigastrium

  • A (ANALYST)

    • Hipertensi

    Abd pain

  • P (PLANNING)

    • Amlodipin 1x10mg

    Omz 2x20mg

    Ondansetron 3x4mg

    Sucralfat 3x500mg

     

  • I (INSTRUKSI)

    • PBJ
16 2025-01-30 10:28 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Tidak ada keluhan

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes cm

    Td 160/90 mmHg

    Rr 22

     T 36,6

  • A (ANALYST)

    • Hipertensi

    Abd pain

  • P (PLANNING)

    • Pbj

    Amlodipin 1x10mg

    Omz 2x1

    Sucralfat 3x1

     

  • I (INSTRUKSI)
17 2025-01-30 11:43 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan tidak ada keluhan 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak istirahat 

    TD:150/70 mmHg

    HR 78 x/i

    RR 22 x/i

     T 36,6 c

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-01-30
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD