INV/RI-20250320750

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SYAIFI AL ZANNAH
Nomor RM : 054354
Tgl Lahir : 1987-05-30 37 tahun 9 bulan 21 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : dsn sejarah
Tanggal Masuk : 2025-03-20 13:30:00
Tanggal Keluar : 2025-03-22 | 12:40
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. Arief Kurniawan Siregar, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : ICU R. ICU III D23
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-03-20 15:41 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba dirawat inap pukul 15:40 wib

    Datang dengan keluhan sesak nafas+batuk berdahak +nyeri perut

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak istirahat 

    Td:110/80 Mmhg

    Tem:35°C

    Hr:102x/i

     

     

  • A (ANALYST)

    • Ganguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    •  berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-03-20 18:06 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengtakan sesak nafas+batuk berdahak +nyeri perut

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak istirahat 

    Td:110/80 Mmhg

    Tem:35°C

    Hr:102x/i

     

     

  • A (ANALYST)

    • Ganguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    •  berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-03-21 09:36 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak Nafas (+), Batuk (+), Dahak purulent (+), Nyeri dada (+), Riwayat Demam (+)

    Mual (+), Muntah (-), Tidak selera makan

    BAB dan BAK normal

    Tangan dan kaki kebas, Kesemutan, Mengganggu aktivitas dan Mengganggu tidur

    Nyeri tengkuk

     

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    Td:130/90 mmhg

    Hr:70 x/mnt

    Rr:24 x/mnt

    T:36,8 C

    Abdomen : Nyeri Hipokondrium kanan (+), Peristaltik Normal

     

  • A (ANALYST)

    • Tirah baring

    O2 2 - 5 l/mnt

    Diet MB 1800 kkal

    IVFD RL 20 grtt + 1 amp Tramadol /8jam

    Ceftriaxone 1g/12jam

    Omeprazole 40mg/12jam

    Ondansetron 4mg/8jam

    NACE 3x200mg

    Ryzodeg 10 - 0 - 10

    Gabapentin 1x300mg

    Rampril 1x2,5mg

    Channa 3x2tab

     

  • P (PLANNING)

    • Heart failure, unspecified I50.9

    Type 2 diabetes mellitus with neurological complications E11.4

  • I (INSTRUKSI)

    • Cek Kolesterol, KGD ad/hari
4 2025-03-21 11:19 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan Sesak Nafas (+) Batuk (+) Nyeri dada (+)

    Mual (+) Tidak selera makan

    Tangan dan kaki kebas (+)

     Kesemutan (+)

    Nyeri tengkuk (+)

     

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td:130/90 mmhg

    Hr:70 x/mnt

    Rr:24 x/mnt

    T:36,8 C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-03-21 12:02:16 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • Td:130/90 mmhg

    Hr:70 x/mnt

    Rr:24 x/mnt

    T:36,8 C

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  
    I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasienE (EVALUASI)

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-03-21 14:30 Perawat Dwi Rahayu
  • S (SUBJECTIVE)

    • os tiba diruangan ICU pukul 14:30 WIB dari RI 

    Penurunan kesadraan dan sesak nafas 

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 148/60 mmHg 

    HR: 120x/menit 

    RR: 30x/menit 

    T:36,5 C 

    SpO2: 97%

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak 

  • P (PLANNING)

    • -pantau TTV 

    -Beri posisi yang nyaman 

  • I (INSTRUKSI)

    • -cek KGD/Hari 
7 2025-03-21 14:39 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Penurunan Kesadaran (+)

    sesak napas hebat (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes somnolen

    TD 146/64 mmHg

    HR 120

    RR 40

    T 36.6

    SPO2 97% dengan NRM 10 + nc 5 lpm nc

  • A (ANALYST)

    • Penkes ec?

    Heart failure, unspecified

    Type 2 diabetes mellitus with neurological complications

     

  • P (PLANNING)

    • inj Furosemid 1amp (extra)

    selanjutnya 1amp/8jam

     

    Konsul via phone dengan dr. Henry, Sp.PD advice:

  • I (INSTRUKSI)

    • Pindah ke ICU

    Kateter urin

    NGT

    NRM 10 Lpm + 5 lpm nc
8 2025-03-21 17:10 Perawat Tengku Elly
  • S (SUBJECTIVE)

    • Penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 156/96 mmHg 

    HR: 126x/menit 

    RR: 36x/menit 

    T:36,5 C 

    SpO2: 95%

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak nafas

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Beri posisi yang nyaman

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-03-22 09:06 Perawat Dwi Rahayu
  • S (SUBJECTIVE)

    • Penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/66 mmHg 

    HR: 125x/menit 

    RR: 36x/menit 

    T:36,5 C 

    SpO2: 50%

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif b/d sesak nafas

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Beri posisi yang nyaman

  • I (INSTRUKSI)
10 2025-03-22 11:13 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak Nafas (+), Batuk (+), Dahak purulent (+), Nyeri dada (+), Riwayat Demam (+)

    Mual (+), Muntah (-), Tidak selera makan

    BAB dan BAK normal

    Tangan dan kaki kebas, Kesemutan, Mengganggu aktivitas dan Mengganggu tidur

    Nyeri tengkuk

     

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    Td:130/90 mmhg

    Hr:70 x/mnt

    Rr:24 x/mnt

    T:36,8 C

    Abdomen : Nyeri Hipokondrium kanan (+), Peristaltik Normal

     

  • A (ANALYST)

    • Tirah baring

    O2 2 - 5 l/mnt

    Diet MB 1800 kkal

    IVFD RL 20 grtt + 1 amp Tramadol /8jam

    Ceftriaxone 1g/12jam

    Omeprazole 40mg/12jam

    Ondansetron 4mg/8jam

    NACE 3x200mg

    Ryzodeg 10 - 0 - 10

    Gabapentin 1x300mg

    Rampril 1x2,5mg

    Channa 3x2tab

     

  • P (PLANNING)

    • Heart failure, unspecified I50.9

    Type 2 diabetes mellitus with neurological complications E11.4

  • I (INSTRUKSI)

    • Rujuk SpJP
11 2025-03-22 16:17 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien apnea dr vina kie vital sign --> cpr +bagging 30:2 -->cpr 30:2 --> cpr 30 : 2--> cpr 30 :2-->cpr 30 :2-->cpr 30:2

    -->cpr 30:2--> cpr 30:2 --> (5 siklus)-->cpr 30 :2 --> epinefrin 1mg --> cpr 30 :2 --> cpr 30:2 --> cpr 30: 2 --->cpr 30:2

    -->cpr 30:2---> (15 siklus ) -->cpr +bagging 30:2--> cpr :bagging 30:2-->cpr 30:2-->cpr +bagging 30 : 2

    --->cpr +bagging 30:2--->cpr +bagging 30:2--->cpr +bagging 30:2 (20 siklus )

    pasien di nyatakan meninggal pukul 12.40 wib di depan perawat dan keluarga pasien

     

     

     

     

     

     

  • O (OBJECTIVE)

    • TD.HR.RR.T.SPO2 TIDAK TERNILAI

    A RADIALIS ,A KAROTIS A BRACHIALIS TIDAK TERABA

    PUPIL MIDRIASIS MAKSIMAL

    EKG ASISTOL

  • A (ANALYST)

    • SYOK KARDIOGENIK

  • P (PLANNING)

    • PASIEN DINYATAKAN MENINGGAL PUKUL 22.50 WIB DI DEPAN KELUARGA DAN PERAWAT SETELAH DI LAKUKAN PENANGAN INSENTIF TETAPI PASIEN TIDAK ADA RESPON

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-03-22
Dokter Penanggung Jawab
dr. Arief Kurniawan Siregar, Sp. PD