INV/RI-20240921808

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ROSIHAN WARRAS
Nomor RM : 043552
Tgl Lahir : 1998-09-15 26 tahun 0 bulan 6 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DSN I SUMBER PADI
Tanggal Masuk : 2024-09-21 10:00:08
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir : Kelas II R. Lavender B21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-09-21 14:11 Perawat RI-Kelas II shift sari & elfi
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba di ruangan pukul 12.00 wib dengan keluhan sesak (+) batuk berdahak (+)nyeri dada (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    TD:120/80

    HR;82x/i

    RR:22 x/i

    TEMP:36,2

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • Therapy lanjut

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-09-21 17:29 Perawat shif leni n zurai
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk berdahak ( + )

    mual ( _ ) muntah ( - )

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    td ; 120/80 mmhg

    HR ; 81X/I

    RR ; 21 X/I

    T ; 36,4

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman

    gangguan pola aktivits

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dr. sp.p

  • I (INSTRUKSI)

    • -
3 2024-09-22 09:56 Perawat shift dede
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk(+)sesak(-) mual(-)muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    TD:100/60 mmhg

    HR:82x/i

    RR:22x/i

    T:36x/i

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dr spp

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-09-22 12:44 Dokter Umum dr siti zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (-)

    batuk (+) berdahak (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    Td:120/80mmhg

    Hr:80x/i

    Rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • susp pneumonia

    bronkitis

  • P (PLANNING)

    • terapi teruskan

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-09-22 20:33 Perawat Elfi Nurliani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas (-),Batuk (+),Dahak (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak tenang

    Td : 120/80mmh

    Hr : 82x/i

    Rr : 22x/i

    Temp : 36

  • A (ANALYST)

    • Gangguan Rasa Nyaman

  • P (PLANNING)

    • Terapy Lanjut

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-09-23 11:26 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak menurun,batuk menurun,dahak(+) demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak membaik

    TD:110/80 mmhg

    HR;84x/i

    RR:22 x/i

    T;36,7

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas berhubungan batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dr spp

  • I (INSTRUKSI)
7 2024-09-23 20:39 Perawat Elfi Nurliani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri dada (+),mual (-),muntah (-),sesak (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak tenang

    Td : 110/80mmhg

    Hr :82x/i

    Rr : 21x/i

    Temp : 36

  • A (ANALYST)

    • Gangguan Rasa Nyaman

  • P (PLANNING)

    • Terapy Lanjut

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-09-23 22:00 Dokter Spesialis dr Dede gunawan,M.Ked (P),SpP
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (+) berkurang

    Batuk (+) berkurang

    dahakl (+) demam (-)

    riw demam (+) riw oat (-)

    riw merokok (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    rongki (+)  whizing (-)

  • A (ANALYST)

    • pneumonia dd bronkitis

  • P (PLANNING)

    • 02 2liter kp

    iufd asering 20 g/t

    inj ceftriaxone 1gram/12jam

    inj ranitidine 1amp/12jam

    inj dexamethasone 1amp/12jam

    levofloxacine 1x500mg

    nac 3x200mg

    nebul ventoline budesma (kp)

    blendera 1x1 gelas

    b complex 3x1

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-09-24 12:52 Dokter Umum dr fadilayana damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak (-)

    batuk (+) berkurang

    demam mual muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    Td:110/90mmhg

  • A (ANALYST)

    • pneumonia dd bronkitis

  • P (PLANNING)

    • konsul via phone dengan dr dede spP advice

    Pbj

    nac 2x1

    levo 1x500mg

    omz 2x1

    b comp 2x1

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR