INV/RI-20250114882

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : AMAN SYAH
Nomor RM : 003795
Tgl Lahir : 1959-07-01 65 tahun 6 bulan 19 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN I KWALA GUNUNG,LIMA PULUH
Tanggal Masuk : 2025-01-14 13:30
Tanggal Keluar : 2025-01-20 | 16:12
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir :
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-14 18:23 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba diruangan rawat inap pukul 18"00 wib,datang dengan keluhan sesak nafas 3 hari yang lalu

    sesal hilang timbul,nyeri dada batuk,berdahak,mual,dan nafsu makan berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Gangguan pola nafa tidak efektif

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi,terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-01-15 09:22 Perawat Muhammad Irsan
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk (+), disertai dengan dahak (+), juga disertai dengan darah (+), nafsu makan berkurang (+), mual (+), disertai dengan muntah (+).

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas (+), tampak sesak nafas (+), dahak berwarna kekuningan (+), tampak penurunan berat badan (+) dan riwayat merokok (+).

    Tanda-tanda viyal :

    TD : 140/90 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

    Gangguan pertukaran gas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

    Gangguan rasa aman dan nyaman

    Gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Pantau tanda-tanda vital

    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberianteraphy

    Teraphy dilanjutkan

    Intervensi dilanjutkan

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-01-15 09:58 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak napas berkurang, batuk berkurang, dahak berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • sp bronkial

    st ronki (+)

  • A (ANALYST)

    • ppok ea + pneumonia

    dd chf?

  • P (PLANNING)

    • - IVFD ASERING 10gtt/i
     -O2 3L/i nasal canul
     - inj. ceftriaxone `1gr/12jam (ST)
    - inj. ranitidin 1amp/12jam

    inj furosemide 20mg/ hr
     - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam
    - nebul ventolin pulmicort /8jam
     - inf levofloxacin 750mg /hari (ST).. h2
    - NAC 3x 200mg

    -Salbutamol 2x4mg

     

  • I (INSTRUKSI)

    • konsul interna

    spirometri besok jika KU stabil
4 2025-01-15 10:19:42 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 140/90 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-01-15 12:44 Perawat Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas, sesak memberat jka beraktivitas.

    mual muntah tidak ada.

    kaki bengkak tidak ada.

    rpt : dm ? ht?

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : cm

    Td : 140/80mhhg

     

  • A (ANALYST)

    • CHF?

     

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

    Konsul dr. Silvi, Sp. PD

    Advise

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-01-15 21:10 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk  (+), sesak nafas berkurang

    disertai dengan muntah (+).

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas (+), tampak sesak nafas (+), dahak berwarna kekuningan (+), tampak penurunan berat badan (+) dan riwayat merokok (+).

    Tanda-tanda viyal :

    TD : 140/90 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

    Gangguan pertukaran gas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

    Gangguan rasa aman dan nyaman

    Gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Pantau tanda-tanda vital

    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberianteraphy

    Teraphy dilanjutkan

    Intervensi dilanjutkan

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-01-16 09:44 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk  (+), sesak nafas berkurang

    disertai dengan muntah (+).

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas (+), tampak sesak nafas (+), dahak berwarna kekuningan (+), tampak penurunan berat badan (+) dan riwayat merokok (+).

    Tanda-tanda viyal :

    TD : 140/90 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

    Gangguan pertukaran gas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

    Gangguan rasa aman dan nyaman

    Gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Pantau tanda-tanda vital

    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberianteraphy

    Teraphy dilanjutkan

    Intervensi dilanjutkan

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-01-16 10:51:27 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 140/90 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-01-16 12:23 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak napas berkurang +

    batuk berkurang

    dahak berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • ssen cm

    td: 160/90

    sp bronkial

    st ronki (+), wh-

  • A (ANALYST)

    • ppok ea + pneumonia

    dd chf?

    HT

  • P (PLANNING)

    • candesartan 1x8 mg

    terapi paru lanjut:

    - IVFD ASERING 10gtt/i
     -O2 3L/i nasal canul
     - inj. ceftriaxone `1gr/12jam (ST)
    - inj. ranitidin 1amp/12jam
    - inj furosemide 20mg/ hr
     - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam
    - nebul ventolin pulmicort /8jam
     - inf levofloxacin 750mg /hari (ST).. h2
    - NAC 3x 200mg
    -Salbutamol 2x4mg

     

  • I (INSTRUKSI)

    • lapor tensi dengan dr. henry sp.pd
10 2025-01-16 21:12 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk  (+), sesak nafas berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas (+), tampak sesak nafas (+), dahak berwarna kekuningan (+), tampak penurunan berat badan (+) dan riwayat merokok (+).

    Tanda-tanda vital :

    TD : 140/90 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

    Gangguan pertukaran gas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 

  • P (PLANNING)

    • Pantau tanda-tanda vital

    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

     

  • I (INSTRUKSI)
11 2025-01-17 09:32 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak napas berkurang +

    Batuk berkurang

    Bahak berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • ssen cm

    td: 160/90

    sp bronkial

    st ronki (+), wh-

  • A (ANALYST)

    • CHF

    Pneumonia

  • P (PLANNING)

    • Candesartan 1x8 mg

    Furosemide 20mg/ hr
     

     

  • I (INSTRUKSI)

    • BAtasi Minum 600 ml/HAri
12 2025-01-17 09:48 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak napas berkurang, batuk berkurang, dahak berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • sp bronkial

    st ronki (+)

  • A (ANALYST)

    • ppok ea + pneumonia

    dd chf?

  • P (PLANNING)

    • - IVFD ASERING 10gtt/i
     -O2 3L/i nasal canul
     - inj. ceftriaxone `1gr/12jam (ST)
    - inj. ranitidin 1amp/12jam

    inj furosemide 20mg/ hr
     - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam
    - nebul ventolin pulmicort /8jam
     - inf levofloxacin 750mg /hari (ST).. h3
    - NAC 3x 200mg

    -Salbutamol 2x4mg

     

  • I (INSTRUKSI)

    • spirometri

    jika stabil pbj besok
13 2025-01-17 11:31 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk  (+), sesak nafas berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Tanda-tanda vital :

    TD : 140/90 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

    Gangguan pertukaran gas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip
14 2025-01-17 20:46 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk  (+), sesak nafas berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Tanda-tanda vital :

    TD : 140/90 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

    Gangguan pertukaran gas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip
15 2025-01-18 12:14 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak napas berkurang +

    Batuk berkurang

    Bahak berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • ssen cm

    td: 160/90

    sp bronkial

    st ronki (+), wh-

  • A (ANALYST)

    • CHF

    Pneumonia

  • P (PLANNING)

    • Candesartan 1x8 mg

    Furosemide 20mg/ hr
     

     

  • I (INSTRUKSI)

    • BAtasi Minum 600 ml/HAri
16 2025-01-18 13:33 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak napas berkurang +

    batuk berkurang

    dahak berkurang

    mual -

    muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • ssen cm

    td: 140/90

    sp bronkial

    st ronki (+), wh-

  • A (ANALYST)

    • ppok ea + pneumonia

    dd chf

    HT

  • P (PLANNING)

    • - IVFD ASERING 10gtt/i
     -O2 3L/i nasal canul
     - inj. ceftriaxone `1gr/12jam
    - inj. ranitidin 1amp/12jam
    - inj furosemide 20mg/ hr
     - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam
    - nebul ventolin pulmicort /8jam

    - candesartan 1x8 mg
     - inf levofloxacin 750mg /hari
    - NAC 3x 200mg
    -Salbutamol 2x4mg

     

  • I (INSTRUKSI)
17 2025-01-18 18:03 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk  (+), sesak nafas berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Tanda-tanda vital :

    TD : 140/90 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

    Gangguan pertukaran gas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip
18 2025-01-19 10:39 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk  (+), sesak nafas berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    TD : 170/70 mm/Hg

    HR : 112 ×/i

    RR : 24×/i

    T : 36,5 °C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

    terapi lanjut

     

  • I (INSTRUKSI)
19 2025-01-19 13:08 Dokter Umum dr. Siti Zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak napas (+) berkurang

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sen : cm

    Td : 170/90

    Hr : 81

    Rr : 24

    T : 36,6

  • A (ANALYST)
  • P (PLANNING)

    • ppok ea + pneumonia

    dd chf

    HT

  • I (INSTRUKSI)

    • Teruskan Terapi
20 2025-01-19 18:45 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan Sesak napas (+) berkurang

     

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Td : 170/90

    Hr : 81

    Rr : 24

    T : 36,6

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
21 2025-01-20 09:04 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan Sesak napas (+) berkurang

     

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Td : 160/80 mmhg

    Hr : 81 x/i

    Rr : 24 x/i

    T : 36,6 c

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa aman dan nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
22 2025-01-20 09:47 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak napas berkurang, batuk sesekali

  • O (OBJECTIVE)

    • sp melemah exp memanjang

    st ronki (+) berkurang

    tcm mtb not detected

  • A (ANALYST)

    • ppok ea + pneumonia

    dd chf?

  • P (PLANNING)

    • - IVFD ASERING 10gtt/i
     -O2 3L/i nasal canul
     - inj. ceftriaxone `1gr/12jam (ST)
    - inj. ranitidin 1amp/12jam

    inj furosemide 20mg/ hr
     - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam
    - nebul ventolin pulmicort /8jam
     - inf levofloxacin 750mg /hari (ST)
    - NAC 3x 200mg

    -Salbutamol 2x4mg

     

  • I (INSTRUKSI)

    • pbj siang ini

    obat pbj

    salbutamol 2x4mg

    nac 2x200mg

    metil prednisolon 3x4mg

    levofloxacin 1x500mg  ( 5 hari )

     
23 2025-01-20 10:06:59 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 160/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  
    I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
24 2025-01-20 15:41 Dokter Spesialis dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak napas (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • ssen cm

    td: 160/90

     

  • A (ANALYST)

    • CHF

    Pneumonia

  • P (PLANNING)

    • PBJ

    Candesartan 1x16 mg

    Furosemide 1x 40 mg pagi

    Amlodipin 1x 5 mg
     

     

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-01-20
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR