INV/RI-20241126700

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : NURHADISYA PUTRA
Nomor RM : 045389
Tgl Lahir : 1995-08-17 29 tahun 3 bulan 9 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : JL KENANGA DUSUN X DESA BAGAN DALAM
Tanggal Masuk : 2024-11-26 10:40
Tanggal Keluar : 2024-11-30 | 00:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : Umum
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Kemuning C22
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-19 13:45 Perawat Dewi Mayasari Purba
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • td:120/80mmhg

    hr:89x/i

    rr:24x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-26 21:16 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os tiba diruangan pada pukul 19:00 wib dengan keluhan sesak nafas

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak sesak

    TD: 170/100mmhg

    HR: 113x/i

    RR: 32x/i

    T: 36,2C

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas tidak efektif

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-11-27 09:48 Perawat RINA ASMAYANI RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:100/60 mmhg

    HR:90 x/i

    RR:22 x/i

    T:36,2 C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-11-27 12:18 Dokter Umum Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas (+) berkurang. batuk berdahak.

    Demam naik turun

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : cm

    Td : 100/60mmhg

    Thorax : Simetris, sonor, sn : vesikular, st rh +/+, wh(-)

  • A (ANALYST)

    • Susp TB paru

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-11-27 18:07 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:100/60 mmhg

    HR:90 x/i

    RR:22 x/i

    T:36,2 C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberia therapy

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-11-28 10:07 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas

    batuk berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:110/70 mmhg

    HR:90 x/i

    RR:22 x/i

    T:36,2 C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberia therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • memberikan nebulizer
7 2024-11-28 10:40:35 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD 110/70 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Peningkatan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit infeksi yang diderita pasien ditandai dengan pasien diberikan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB) TKTP

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-11-28 11:43 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas (+) berkurang. batuk berdahak +,

    Demam -, mual -, muntah -

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : cm

    Td : 100/80mmhg

    Thorax : Simetris, sonor, sn : vesikular, st rh +/+, wh(-)
    Bb: 58 kg

  • A (ANALYST)

    • Susp TB paru

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut
    lapor hasil BTA, RFT dgn dr. Dede sp.p
    advice :
    OAT FDC 1x 4 tablet beri siang ini selanjutnya 1/2 jam sebelum makan pagi
    B6 2x10mg
    metylprednisolon aff
    pindah ruang isolasi/ infeksi paru

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-11-29 10:00 Dokter Spesialis dr Dede gunawan m.ked (p) spP
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas berkurang,batuk berkurang,demam(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    BTA +3

  • A (ANALYST)

    • tb paru dengan sekunder infeksi + pneumonia

  • P (PLANNING)

    • -o2 2-3l/i

    -inj cefriaxone 1gr/12jam

    -inj ranitidin 1a/12jam

    -nebul ventolin budesma/8jam

    -inf levofloxacin 750mg/hari

    -nac 3x200mg

    -salbutamol 2x4mg

    -b6 2x10mg

    -oat fdc 1x4tab (pagi) hr(2)

    -curcuma 3x1

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-11-29 11:30 Dokter Umum dr fadilayana
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak berkurang

    batuk berkurang

    demam (-)

    mual(-)

    muntah(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • kes cm

    td:120/70mmhg

    hr:78x/i

    rr:24x/i

    t:36c

  • A (ANALYST)

    • tb paru dgn sekunder infeksi + pneumonia

  • P (PLANNING)

    • -konsul via phone dgn dr Dede SpP advice:

    -salbutamol 2x4mg

    -b62x10mg

    -levofloxacin tab 1x500mg

    -omz 2x1

    -oat pindah ke pindah ke puskesmas

  • I (INSTRUKSI)
11 2024-11-29 18:00 Perawat dian prananda gultom
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk sesekali

  • O (OBJECTIVE)

    • td:110/80mmhg

    hr:89x/i

    rr:24x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
12 2024-11-30 09:00 Perawat yohana
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk,sesak,demam

  • O (OBJECTIVE)

    • td:110/80mmhg

    hr:84x/i

    rr:21x/i

    t:38,8c

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d demam,batuk

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
13 2024-11-30 15:00 Dokter Umum dr septivina
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (+)

    batuk berkurang

    mual(+) muntah(-)

    demam

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    td:110/80mmhg

    hr:84x/i

    t:36,5c

    rr:36x/i

    spo2:94% dengan O2 5lpm

  • A (ANALYST)

    • tb paru dgn sekunder infeksi + pneumonia

  • P (PLANNING)

    • konsul via telpon dgn dr Dede SpP

    -SALBUTAMOL 2X4MG

    -B6 2X10MG

    -LEVOFLOXACIN 1X500MG

    -OMZ 2X1

    -OAT FDC PINDAH KE PUSKESMAS

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-11-30
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR