INV/RI-20250205353

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama Pasien : NURIANA
Nomor RM : 051640
Tgl Lahir : 1994-09-14 30 tahun 4 bulan 21 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN IV YAKUB DESA PASIR PERMIT
Tanggal Masuk : 2025-02-05 11:20
Tanggal Keluar : 2025-02-07 | 11:53
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. HENDRI SIMANJUNTAK, Sp. OG
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Aglonema C28

No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-02-05 13:47 Dokter Umum Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)
  • Keluar darah dari kemaluan, sejak 5 hari. Awalnya ngeflek,

    Hari ini banyak

    Nyeri perut hilang timbul

    Pasin sedang hamil.

    Kehamilan ketiga

    Hpht : ? - 11- 2024

  • O (OBJECTIVE)
  • Sens : cm

    Td : 90/80mmhg

    Hr : 80x/i

    Rr : 20x/i

    T : 36c

    Vt : perdarahan (+), rembes. Stolsel (+)

     

  • A (ANALYST)
  • G3P2A0 Uk 10-12minggu + Ab imminens

  • P (PLANNING)
  • Lapor dr. Hendri, Sp. OG

    Advise

    Terapi lanjut

    Cek golongan darah

    Pantau ttv dan perdarahan

    Histolan 2x1 tab, aff jika pasien palpitasi atau nadi meningkat

    Rencana usg

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-02-05 15:07 Bidan Jamilah
  • S (SUBJECTIVE)
  • os datang dari igd pukul 12: 10 wib ,os mengatakan nyeri perut bagian bawah,keluar darah dari kemaluan sejak 5 hari yang lalu, darah keluar bercampur lendir,

    pusing (+), demam (-), lemas (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • k/u cm

    TD : 90/80 MmHg

    HR : 78 x/i

    RR : 19 x/i

    T : 36,7 C

  • A (ANALYST)
  • G3P2A0 + ABORTUS IMMINENS UK 10-12 MINGGU

  • P (PLANNING)
  • TRAPI LANJUTKAN

    ivfd rl 30 gtt/i

    inj ranitidin 1 amp/ 12 jam

    inj tranex 500 mg/ 8 jam

    inj ceftriaxon 1 gram / 12 jam

    asam folat 1x1

    microges 1x1

  • I (INSTRUKSI)
  • pantau ttv dan perdarahan

    bsok usg

3 2025-02-05 20:10 Bidan Asima Siregar
  • S (SUBJECTIVE)
  • keluar dr kemaluan (+) demam(-) mual(-) muntah(-) pusing(+)lemas (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • TD: 90/80

    RR: 20X/I

    HR: 80X/I

    TEMP: 36,5 C

  • A (ANALYST)
  • G3P2AO (UK 10-12MGG )+ ABORTUS IMMINENS

  • P (PLANNING)
  • THERAPY SESUAI ANJURAN dr.SPOG 

    IUFD RL 30 GTTS/I

    INJ.RANITIDINE 1A/ 12 JAM

    INJ.KALNEX 500MG/8JAM

    0/ORAL:

    MICROGEST 1X1 TAB

    ASAM FOLAT 1X1

    HISTOLAN 2X1

  • I (INSTRUKSI)
  • ANJURAN USG DENGAN DR SPOG  BESOK TGL 6-2-2025

4 2025-02-05 23:14 Dokter Umum Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)
  • Keluar darah menggumpal dari kemaluan. Mulas-mulas hilang timbul

    Nyeri perut sampai kepinggang,

  • O (OBJECTIVE)
  • TD: 90/70mmhg

    RR: 20X/I

    HR: 89X/I

    TEMP: 36,5 C

  • A (ANALYST)
  • G3P2AO (UK 10-12MGG )+ ABORTUS IMMINENS

  • P (PLANNING)
  • Lapor dr. Hendri, Sp. OG

    Advise

    Edukasi risiko abortus

    Ready darah PRC 1 kantong

  • I (INSTRUKSI)
  • ANJURAN USG DENGAN DR SPOG  BESOK TGL 6-2-2025

5 2025-02-06 10:23 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)
  • Mulas-mulas tidak ada

    Nyeri perut dan pinggang tidak ada

    perdarahan berkurang (flak perdarahan saja)

  • O (OBJECTIVE)
  • TD: 100/70mmhg

    RR: 20X/I

    HR: 87X/I

    TEMP: 36,5 C

    CA -/-

    abdomen : soepel +, bu +, nyeri tekan -

  • A (ANALYST)
  • G3P2AO (UK 10-12MGG )+ ABORTUS IMMINENS

  • P (PLANNING)
  • USG DENGAN DR SPOG  POLI HARI INI

    TERAPI LANJUT

  • I (INSTRUKSI)
  • MENUNGGU HASIL DARUT ULANG

6 2025-02-06 11:44 Dokter Spesialis DR HENDRI SPOG
  • S (SUBJECTIVE)
  • KELUAR DARAH DARI KEMALUAN

  • O (OBJECTIVE)
  • KU SADAR 

    TD :110 /70 MMHG

    MG:(-),SOEPEL (-)

    USG :PERISTALTIK(-)

  • A (ANALYST)
  • POST ABORTUS KOMPLET

  • P (PLANNING)
  • -RENCANA PBJ

    -POSTPARGIN 2X1

    -ETABION 2X1

    -METRONIDAZOLE 3X1

  • I (INSTRUKSI)
  • -

7 2025-02-06 15:00 Bidan JAMILAH
  • S (SUBJECTIVE)
  • os mengataka keluar darah sedikit, bewarnah merah segar, lemas (-), demam (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • k/u cm

    TD :100/70 MmHg

    HR : 78 x/i

    RR : 20 x/i

    T : 36,5 C

  • A (ANALYST)
  • G3P2A0 UK 10-12 MINGGU + AB IMMINENS

  • P (PLANNING)
  • THERAPY LANJUTKAN 

    IVFD RL 30 GTT/I

    NJ CEFTRIAXON 1 GRAM / 12 JAM

    INJ RANITIDIN 1 AMPL/12 JAM

    INJ TRANEX 500 MG /8 JAM

  • I (INSTRUKSI)
  • PANTAU PERDARAHAN DAN TTV PASIEN

8 2025-02-06 23:43 Bidan NOVIA ANDRE PRATAMA
  • S (SUBJECTIVE)
  • Os mengatakan keluar darah dari kemaluan (+), Mual (-), Munta (-), Pusing (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • K/U : CM

    TD : 100/70 Mmhg

    HR : 78x/i

    RR : 19x/i

    T : 36,5 C

  • A (ANALYST)
  • G3P2A0 + Abortus iminens 10-12 minggu 

  • P (PLANNING)
  • Therapy lanjutkan sesuai advis dokter

    Iufd : RL 30tts/i

    Inj.Ranitidine 1A/8 Jam 

    Inj.Kalnex 500mg /8 Jam

    Oral

    Microgest 1x1

    Asam Folat 1x1

    Histolan 2x1

  • I (INSTRUKSI)
  • Pantau TTV ibu

9 2025-02-07 09:17 Dokter Umum dr fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)
  • NYERI PERUT

    NGEFLEK(+)

    -MUAL(-)

    MUNTAH(-)

  • O (OBJECTIVE)
  • KU:CM

    TD:100/70 MMHG

    HR:80 X/I

    -RR:22 X/I

     

  • A (ANALYST)
  • -POST ABORTUS

  • P (PLANNING)
  • -KONSUL DR HENDRI SPOG

    -PBJ

    -CEFADROXIL 2X1

    METRONIDAZOLE 3X1

    POST PARGIN 3X1

    ETABION 1X1

    -KONTROL

  • I (INSTRUKSI)
10 2025-02-07 11:13:59 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)
  • D (DIAGNOSIS)
  • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)
  • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)
  • Asupan Makan 

  • I (INSTRUKSI)
11 2025-02-07 13:40 Perawat ELFI HERDYANTI SIMAMORA
  • S (SUBJECTIVE)
  • Os mengatakan keluar darah dari kemaluan (-), Mual (-), Muntah (-), Pusing (-), demam (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • K/U : CM

    TD : 100/70 Mmhg

    HR : 80x/i

    RR : 20x/i

    T : 36,5 C

  • A (ANALYST)
  • Post Abortus

  • P (PLANNING)
  • Therapy PBJ:

    -Cefadroxil 2x1

    -Metronidazole 3x1

    -Pospargin 3x1

    -Tablet Tambah Darah 1x1

  • I (INSTRUKSI)
  • Acc PBJ


Kwala Gunung, 2025-02-07
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENDRI SIMANJUNTAK, Sp. OG