INV/RI-20250121850

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : MARCELLINO NATHANAEL GULTOM
Nomor RM : 051222
Tgl Lahir : 2024-09-20 0 tahun 4 bulan 1 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN VIII KWALA SIKASIM,SEI BALAI
Tanggal Masuk : 2025-01-21 11:36
Tanggal Keluar : 2025-01-27 | 15:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
Ruang Rawat Terakhir : KELAS 2 R. Caladium A21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-21 12:55 Dokter Spesialis dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Mencret (+)

    Mata cekung (+)

    Mual muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)

    • GEA dengan dehidrasi ringan sedang

  • P (PLANNING)

    • Asering 40 tpm mikro setelah 5 jam lanjutkan 15 tpm mikro

    Zink 1 x 10mg

    Lbio 1 x 1

    Cetirizine 1 x 0,3cc

    Cefotaxime 2 x 100mg

    Paracetamol 40mg k/p

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-01-21 14:18 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os datang dari igd kekelas 2 pukul 13.30wib dengan keluhan mencret (+)

    demam (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    hasil vital sign :

    hr:110x/i

    rr:24x/i

    T:37

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d lemas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dr spA

    therapi :

    ivfd asering 15gtt/i

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-01-21 17:55 Perawat SRI LATIFAH SARI
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (+) 6 kali ,demam (-) muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    HR:100 x/i

    RR: 22 x/i

    Temp:36,8

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola pencernaan b/d mencret

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter SpA dalam pemberian therapi

    -IVFD asering 15 tpm (mikro)

    -inj.cefotaxime 100 mg/12 jam

    obat oral:

    -lacto B 1x1 sachet

    -zink sy 1x 10 mg

    -cetrizin sy 1x0,3 cc

    -pct sy 40 mg k/p

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-01-22 08:00 Bidan Lenni Epanita Panjaitan
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (+) 6 kali ,demam (-) muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    HR:100 x/i

    RR: 22 x/i

    Temp:36,8

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola pencernaan b/d mencret

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter SpA dalam pemberian therapi

    -IVFD asering 15 tpm (mikro)

    -inj.cefotaxime 100 mg/12 jam

    obat oral:

    -cetrizin sy 1x0,3 cc

     

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-01-22 10:17:50 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • T : 36,8 C

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  I (INTERVENSI)

    Diet Makanan BIasa (MB) 

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-01-22 10:18 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Mencret (+)

    Demam (-)

    Batuk (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    Paru : Stridor (+)

  • A (ANALYST)

    • GE + Bronkhopneumonia

  • P (PLANNING)
    • O2 1/2 - 1 Lpm
    • Cefotaxim inj 200mg / 8 jam
    • Gentamicyn inj 20mg / 24 jam
    • Lacto-B 2 x 1 Sachet
    • Zinc syr 1 x 5mg (2,5cc)
    • Cetirizine syr 1 x 0,3mg
    • PCT drop 4 x 0,6cc
    • Suction k/p
    • Anjuran RO Thorax
  • I (INSTRUKSI)
7 2025-01-22 18:11 Perawat Astika Rani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (+)   ,demam (-) muntah (-),batuk(+)sesak(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    HR:100 x/i

    RR: 24 x/i

    Temp:36,8

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola pencernaan b/d mencret

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter SpA dalam pemberian therapi

    -IVFD asering 15 tpm (mikro)

    -inj.cefotaxime 100 mg/12 jam

    -inj.gentamicin 20mg/24j

    obat oral:

    -cetrizin sy 1x0,3 cc

    -paracetamol drop 4x0,6cc

     

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-01-23 08:10 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • ibu os mengatakan mencret (+) berkurang

    demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    hasil vital sign :

    hr:110x/i

    rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d lemas (+)

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dr spA

    therapi lanjut:

    ivfd Asering 10 tpm

    inj meropenam 120mg/12jam

    drop pct 4x0,6cc

    suction k/p

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-01-23 09:45 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Mencret (+) berkurang

    Sesak berkurang

    Demam (-)

    Batuk (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 4,8 Kg, T : 36,5 ºC

  • A (ANALYST)

    • Bronkhopneumonia + GEA

  • P (PLANNING)

    •        - meropenam 120mg/12jam

    • Therapi lain lanjut
    • PCT drop 4x0,6 cc
  • I (INSTRUKSI)
10 2025-01-23 17:45 Perawat Zuraidah Hariyani
  • S (SUBJECTIVE)

    • ibu os mengatakan mencret (+) berkurang

    demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    hasil vital sign :

    hr:110x/i

    rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d lemas (+)

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dr spA

    therapi lanjut:

    ivfd Asering 10 tpm

    inj merompenem 120mg/12jam

    drop pct 4x0,6cc

    zink 1x 5mg

    lacto b 2x1

     

  • I (INSTRUKSI)
11 2025-01-24 10:20 Dokter Spesialis dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • mencret (+) berkurang

    sesak (-)

    batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    BB:5kg

  • A (ANALYST)

    • Brobchopneumonia + GEA

  • P (PLANNING)

    • therapi lanjut

    Drop pct k/p

  • I (INSTRUKSI)
12 2025-01-24 11:35:09 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • BB : 5 Kg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  ditandai dengan pasien diberikan diet sesuai anjuran diet pasienI (INTERVENSI)

    Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
13 2025-01-24 17:00 Bidan Lenni Epanita Panjaitan
  • S (SUBJECTIVE)

    • ibu os mengatakan mencret (+) berkurang

    demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    hasil vital sign :

    hr:110x/i

    rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dr spA

    therapi lanjut:

    ivfd Asering 10 tpm

    inj merompenem 120mg/12jam

    inj.gentamicin 20mg /24 jam

    drop pct 4x0,6cc

    zink 1x 5mg

    lacto b 2x1

     

  • I (INSTRUKSI)
14 2025-01-24 21:03 Dokter Umum dr. Masyurida
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (+)

    batuk (+)

    Mencret 6 x, ampas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens : Cm

    HR : 160 X /i

    RR : 67 X /i

    T : 36

    SpO2 : 81 % dg O2 1lpm nc

    thorak : ST : gurgling (+), wheezing (+) halus

  • A (ANALYST)

    • BP + GE

  • P (PLANNING)

    • konsul via tlfn dr. Omar Sazaly Sp. A

    Suction

    Nebul Ventolin 1 respul / 8 jam

    Bromhexin 3 x 1,5 mg pulvis

    inj. Metylprednisolon 1,5mg /8 jam

  • I (INSTRUKSI)
15 2025-01-25 08:50 Bidan Elfi Nurliani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (-) berkurang

    demam (-),Sesak (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    Rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola aktifitas b/d

    Gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dr spA

    Therapi :

    Ivfd Asering 10 tpm

    Inj merompenem 120mg/12jam

    Inj.gentamicin 20mg /24 jam

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Zink 1x 5mg

    Lacto B 2x1

    Bromhexicine 3 x1,5

  • I (INSTRUKSI)
16 2025-01-25 12:53 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas + berkurang

    batuk + berkurang

    demam -

    mual -

    muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    Rr:24x/i

    T:36,5

    bb : 5 kg

  • A (ANALYST)

    • BP + GEA

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Asering 10 tpm

    Inj merompenem 120mg/12jam

    inj metil prednisolon 1,5 mg /12 jam

    ventolin nebul 1 respul /12 jam

    (tao)

    nacl 1 0.9% cc/12 jam

    Inj.gentamicin 20mg /24 jam

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Zink 1x 5mg

    Lacto B 2x1

    Bromhexicine 3 x1,5

  • I (INSTRUKSI)

    • KONSUL VIA TELPN DENGAN dr OMAR SP.A

    advice

    terapi lanjut
17 2025-01-25 17:34 Perawat Zuraidah Hariyani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (-) berkurang

    demam (-),Sesak (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    Rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola aktifitas b/d

    Gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dr spA

    Therapi :

    Ivfd Asering 10 tpm

    Inj merompenem 120mg/12jam

    Inj.gentamicin 20mg /24 jam

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Zink 1x 5mg

    Lacto B 2x1

    Bromhexicine 3 x1,5

  • I (INSTRUKSI)
18 2025-01-26 08:51 Perawat Astika Rani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (-) berkurang

    demam (-),Sesak (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    Rr:24x/i

    T:36,3

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola aktifitas b/d

    Gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dr spA

    Therapi :

    Ivfd Asering 10 tpm

    Inj merompenem 120mg/12jam

    Inj.gentamicin 20mg /24 jam

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Zink 1x 5mg

    Lacto B 2x1

    Bromhexicine 3 x1,5

  • I (INSTRUKSI)
19 2025-01-26 13:28 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas + berkurang

    batuk + berkurang

    demam -

    mual -

    muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    Rr: 40x/i

    T:36,5

    bb : 5 kg

  • A (ANALYST)

    • BP + GEA

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Asering 10 tpm

    Inj merompenem 120mg/12jam

    inj metil prednisolon 1,5 mg /12 jam

    ventolin nebul 1 respul /12 jam

    (tao)

    nacl 1 0.9% cc/12 jam

    Inj.gentamicin 20mg /24 jam

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Zink 1x 5mg

    Lacto B 2x1

    Bromhexicine 3 x1,5

  • I (INSTRUKSI)

    • KONSUL VIA TELPN DENGAN dr OMAR SP.A

    advice

    terapi lanjut
20 2025-01-26 17:24 Bidan Elfi Nurliani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (-) berkurang

    demam (-),Sesak menurun (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    Rr:24x/i

    T:36,3

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola aktifitas b/d

    Gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Asering 10 tpm

    Inj merompenem 120mg/12jam

    Inj.gentamicin 20mg /24 jam

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Zink 1x 5mg

    Lacto B 2x1

    Bromhexicine 3 x1,5

  • I (INSTRUKSI)
21 2025-01-27 08:41 Perawat Dede Indah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Ibu os mengatakan mencret (-) berkurang

    demam (-),Sesak (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    RR ;34x/i

    T:36,3

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas b/d sesak nafas

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dr spA

    Therapi :

    Ivfd Asering 10 tpm

    Inj merompenem 120mg/12jam

    Inj.gentamicin 20mg /24 jam

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Zink 1x 5mg

    Lacto B 2x1

    Bromhexicine 3 x1,5

  • I (INSTRUKSI)
22 2025-01-27 14:54 Dokter Umum dr. Masyurida
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (-)

    batuk + berkurang

    demam -

    mual -

    muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    Hasil vital sign :

    Hr:110x/i

    Rr: 40x/i

    T:36

    bb : 5 kg

  • A (ANALYST)

    • BP + GEA

  • P (PLANNING)

    • Konsultasi via tlfn dr. Amy Sp. A

    PBJ

    Drop pct 4x0,6cc/kp

    Bromhexicine 3 x1,5cc

  • I (INSTRUKSI)

    • PBJ

Kwala Gunung, 2025-01-27
Dokter Penanggung Jawab
dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A