INV/RI-20241111207
|
CPPTCatatan Perkembangan Pasien Terintegrasi |
|
INV/RI-20241111207
|
|
CPPTCatatan Perkembangan Pasien Terintegrasi |
|
| No. | Tanggal | Profesi | Nama | ASSESMEN |
| 1 | 2024-11-12 09:08 | Perawat | Sri Rahma Fadilah |
os mengatakan sesak nafas batuk sesekali os tampak beristirahat td: 120 / 80 mmhg hr: 84 x/i rr: 22x/i tem: 36,5 c ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk kolaborasi dengan dokter dalam pemberian t herapy pantau tanda - tana vital menajarkan teknik cara batuk efektip |
| 2 | 2024-11-12 11:38:38 | Ahli Gizi | Agnes Situmorang |
TD: 120 / 80 mmHg Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien Diet Makanan Lunak (M2) Monitoring asupan makan pasien Asupan makan |
| 3 | 2024-11-12 11:47 | Dokter Umum | dr. Siti Zubaidah |
Sesak napas (+) berkurang Batuk(+) Suara hilang Sen: Kompos Mentis Td : 110/80 Hr: 87 Rr : 25 T : 36,5 Spo2 : 96% dengan O2 3l/i Thorax : ves (+/+) Rh (+/+) Wh (+/+) PPOK EA + Pneumoni Teruskan Terapi |
| 4 | 2024-11-12 22:05 | Perawat | RINA ASMAYANI RI-Kelas III |
Os mengatakan Sesak napas (+) berkurang Batuk(+) Suara hilang Os tampak beristirahat Td : 110/80 Hr: 87 Rr : 25 T : 36,5
Gangguan hambatan mobilitas fisik Teruskan Terapi |
| 5 | 2024-11-13 09:03 | Perawat | Sri Rahma Fadilah |
os mengatakan Sesak napas (+) berkurang Batuk(+) Suara hilang os tampak beristirahat Td : 110/80 Hr: 87 Rr : 25 T : 36,5 Spo2 : 96% dengan O2 3l/i
ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk kolaboras dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda - tanda vital memberikan O2 nasal canul |
| 6 | 2024-11-13 10:32 | Perawat | Sri Rahma Fadilah |
sesak nafas + suara Serak+ sens cm sp: melemah st ronchi + tcm mtb not detected PPOK EA + pneumonia teruskan terapi OAT lanjut |
| 7 | 2024-11-13 12:45:07 | Ahli Gizi | Agnes Situmorang |
TD : 110/80 mmHg Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien Diet Makanan Lunak (M2) + Susu Monitoring asupan makan pasien Asupan makan |
| 8 | 2024-11-13 22:52 | Perawat | FINA FITRIA |
os mengatakan Sesak napas (+) berkurang Batuk(+) Suara hilang os tampak beristirahat Td : 110/80 Hr: 87 Rr : 25 T : 36,5
ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk kolaboras dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda - tanda vital memberikan O2 nasal canul |
| 9 | 2024-11-14 10:16 | Dokter Spesialis | dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR |
Sesak nafas berkurang batuk berkurang sens cm PPOK EA teruskan therapy spinometri rencana pbj besok jika k/u stabil |
| 10 | 2024-11-14 11:09 | Dokter Umum | dr. Royto Lastriana Tambunan |
sesak nafas + berkurang suara serak + sens cm sp: melemah st ronchi + tcm mtb not detected PPOK EA + pneumonia teruskan terapi |
| 11 | 2024-11-14 11:39 | Perawat | Sri Rahma Fadilah |
os mengatakan sesak nafas + berkurang suara serak + os tampak beristirahat td: 120 / 90 mmhg hr; 88 x/i rr: 22x/i tem: 36,7 c ketidakefektipan bersihan jalan nfas tidak efektip kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda- tanda vital memberikan posisi yang nyaman |
| 12 | 2024-11-14 11:39:10 | Ahli Gizi | Agnes Situmorang |
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien Diet Makanan Lunak (M2) Monitoring asupan makan pasien Asupan makan |
| 13 | 2024-11-14 19:46 | Perawat | FINA FITRIA |
os mengatakan sesak nafas + berkurang suara serak + os tampak beristirahat td: 120 / 90 mmhg hr; 88 x/i rr: 22x/i tem: 36,7 c ketidakefektipan bersihan jalan nfas tidak efektip kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda- tanda vital memberikan posisi yang nyaman |
| 14 | 2024-11-15 10:36 | Perawat | Sri Rahma Fadilah |
os mengatakan sesak nafas + berkurang
os tampak beristirahat td: 120 / 90 mmhg hr; 88 x/i rr: 22x/i tem: 36,7 c ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda- tanda vital memberikan posisi yang nyaman |
| 15 | 2024-11-15 10:43:59 | Ahli Gizi | Agnes Situmorang |
TD: 120/90 mmHg Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien Diet Makanan Biasa (MB) Monitoring asupan makan pasien Asupan makan |
| 16 | 2024-11-15 13:00 | Dokter Umum | dr. Fadilayana Damanik |
Sesak napas berkurang Batuk sesekali Demam,mual,muntah disangkal
Kes cm Td 120/70mmHg Rr 22 T 36,6 Hr 88 Spo2 95% tanpa oksigen Ppok EA Pneumonia Konsul via phone dengan dr.Dede, Sp.P advice Terapi lanjut
|
| 17 | 2024-11-15 20:33 | Perawat | FINA FITRIA |
os mengatakan sesak nafas berkurang
os tampak beristirahat td: 120 / 90 mmhg hr; 88 x/i rr: 22x/i tem: 36,7 c ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy pantau tanda- tanda vital memberikan posisi yang nyaman |
| 18 | 2024-11-16 10:20 | Dokter Umum | dr. Septivina Armaya Bangun |
nnyeri post op + demam (-) mual (-) muntah (-) sens cm PPOK EA + PNEUMONIA Konsul via telpon dengan dr. dede SP.p pbj levofloxacin 1 x 750 mg methylprednisolon 3 x 4 mg salbutamol 2 x 4 mg ambroxol 3 x 1 azitromicyn 1 x 500 mg |
| 19 | 2024-11-16 13:22 | Perawat | RINA ASMAYANI RI-Kelas III |
os mengatakan sesak nafas berkurang
os tampak beristirahat td: 120 / 90 mmhg hr; 88 x/i rr: 22x/i tem: 36,7 c Gangguan hambatan mobilitas fisik Terapi lanjut |
| 20 | 2024-11-16 17:50 | Dokter Umum | dr. Septivina Armaya Bangun |
Sesak nafas + berkurang Batuk + berkurang Mual - Muntah - Sens cm Td 120/80mmhg Hr 80x/i Rr 20x/i T 36,5 PPOK EA + PNEUMONIA Terapi lanjutrencana pbj Lovofloxacin 1x750 mg (5 hari) Metil prednisolon 3x4mg Salbutamol 2x4mg Ambroxol 3x1 Azitromisin 1x500mg (5 hari) Kontrol poli paru tgl 25/11/2024 |
| Kwala Gunung, 2024-11-16 | |
| Dokter Penanggung Jawab | |
| dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR | |