INV/RI-20241115479

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : BY NY NURKAYA
Nomor RM : 045193
Tgl Lahir : 2024-10-29 0 tahun 0 bulan 18 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN I KUALA MAKMUR,KUALA TANJUNG,SEI SUKA
Tanggal Masuk : 2024-11-16 00:20
Tanggal Keluar : 0004-11-19 | 13:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : Umum
DPJP : dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Tulip C32
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-16 09:33 Perawat nurhayati
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak(+) seluruh badan kuning(+) demam(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR: 124x/i

    RR: 58x/i

    Temp: 36,7

    BB: 2200gr

  • A (ANALYST)

    • Ganguan pola nafas b/d sesak

  • P (PLANNING)

    • Therapy sesuai dengan anjuran dr.Sp.A

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-16 11:43 Dokter Umum dr.septivina
  • S (SUBJECTIVE)

    • seluruh tubuh kuning, badan terkelupas(+) menangis(+), bibir biru

  • O (OBJECTIVE)

    • sens;: cm

    HR : 124x/i

    RR : 58x/i

    T : 36,5

    BB : 2200gr

    thorax sn ves +/+ wh (-/-) Rh (-/-)

    Abdomen soep cl BU (+) NT -

  • A (ANALYST)

    • Jaundice grad V

    Bronkopnemoni kanan sugestif kardiomegali ec susp. CHD

  • P (PLANNING)

    • Konsul via telf dgn dr. Omar Sp. A

    - rujuk cardiomegali anak untuk ECO

  • I (INSTRUKSI)

    • -
3 2024-11-16 17:32 Perawat lia yunita
  • S (SUBJECTIVE)

    • os. sesak (+) seluruh tubuh kuning(+) demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 128x/i

    RR : 58x/i

    T : 36,5

    BB : 2200gr

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas b/d sesak

  • P (PLANNING)

    • therapy sesuai anjuran dr. Sp.A

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-11-17 09:00 Perawat nurhayati
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak (+) seluruh tubuh kuning (+) demam (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 132 x/i

    RR : 56 x/i

    T : 36,6

    BB : 2200gr

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas b/d sesak

  • P (PLANNING)

    • therapy sesuai anjuran dr. Sp. A

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-11-17 18:00 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak (-)

    kuning seluruh tubuh

    demam,mual,muntah tidak ada

    gerakan aktif

    residu (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes CM

    Hr 140

    RR 42

    T 36,6

    BB 2,2 kg

  • A (ANALYST)

    • obs jaundice grd V 

    Bronkopnemoni kanan sugestif kardiomegali ec susp. CHD

  • P (PLANNING)

    • Konsul via phone dengan dr. Ami, Sp.a :

     

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-11-18 12:26 Perawat ida sri
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas , badan kuning dan demam sudah berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr:120 x/i

    Rr: 56x/i

    temp : 36,9 c

    Bb :2200 gram

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • susu 20 -25 cc/2 jam
7 2024-11-18 12:31 Dokter Spesialis ida sri
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam (+)   badan kuning (+)

    muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr: 120 x/i

    Rr: 54 x/I

    temp : 36,9 c

  • A (ANALYST)

    • jaundice +sindrom+ CHD +Bronkopenuomia

  • P (PLANNING)

    • rujuk cardiologi anak butuh echo

  • I (INSTRUKSI)

    • foto trepy 7-7-7

    urdafak 1x 20 mg

    usg abdomen

    cek bilirubin total /indirek,sgot/sgpt anti HBSAG
8 2024-11-19 09:39 Perawat IDA SRI
  • S (SUBJECTIVE)

    • BADAN kuning dan lemas

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr :140 x/i

    Rr :54 x/i

    temp :36,7 c

    Bb :2200 gram

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-11-20 11:43 Perawat ida sri
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak sudah bekurang, badan kuning lemas

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr :120 x/i

    Rr :52 x/i

    temp :L 36,9 c

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapy

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • berei pasien lampu terepy 7-7-7

Kwala Gunung, 0004-11-19
Dokter Penanggung Jawab
dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A