INV/RI-20241216222

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : BY NY SRI DEVI
Nomor RM : 050565
Tgl Lahir : 2024-09-21 0 tahun 2 bulan 26 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN II TANJUNG MUDA,AIR PUTIH
Tanggal Masuk : 2024-12-16 20:02:02
Tanggal Keluar : 2024-12-20 | 13:20
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : Umum
DPJP : dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Sakura C31
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-12-16 21:27 Perawat nur hayati
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien baru dari igd pukul 21.00 wib ,

    dengan keluhan deman dan kejang

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr: 117 x/i

    Rr : 22 x/i 

    temp : 36,4 c

    Bb : 4,5 c

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik d/d kejang

    gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapy

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-12-17 10:33 Perawat ida sri
  • S (SUBJECTIVE)

    • kejang (+)

    demam (+)

    dan penuruna kesadaran

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 120 x/i 

    Rr : 25 x/i

    temp : 36.5 c

    Bb : 4.5 kg

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilita fisik d/d kejang

    intolerasi aktivitas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau tanda tanda vital 

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-12-17 11:09 Dokter Spesialis dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Kejang (+)

    ASI / PASI 25cc/3jam

  • O (OBJECTIVE)

    • 02 NK lpm SpO2

    Paru : Vasikuler

    Abdomen : Supel

    H /L  :teraba

  • A (ANALYST)

    • Meningitis +Susp Perdarahan Intrakranial + Status Epiliptikus

  • P (PLANNING)

    • O2 NK 1lp, SpO2 100%

    OGT → PASI 25cc / 3 jam

    Meropenem 3 x 40mg

    Ranitidine  2 x 4mg

    PCT Syr 42mg k/p

    Inj Vit K 1mg hari ini terakhir

    Phenitoin 20mg / 12jam

    Asam Valproat 0,2cc / 12jam

    Zink aff

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-12-17 12:31 Perawat IDA SRI
  • S (SUBJECTIVE)

    • kpasien kejang (+) demam (-)

    penurunan kesadaran (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 120 x/i Rr : 24 x/i

    temp : 36,4 c

    Bb : 4,6 kg

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan termogulasi hipertemi

     

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-12-17 21:35 Perawat linda
  • S (SUBJECTIVE)

    • demam (-)

    kejang (+)

    penurunan kesadaran

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 112 x/i

    Rr : 26 x/i

    emp : 36,6 c

    Bb : 4,5 kg

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau kejang

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-12-17 22:22 Perawat nur hayati
  • S (SUBJECTIVE)

    • Pasien baru dari Igd pkl 21.00 wib dengan keluhan demam dan kejang

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 117 x/i

    Rr : 22 x/i

    Temp : 37.5 c

    Bb : 4,5 gram

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik d/d kejang

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
7 2024-12-18 12:38 Perawat yuni
  • S (SUBJECTIVE)

    • kejang (-) demam (-)

    mencret (-)n Bab (+)

    BaK (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • hR :  109 X/I

    rr : 24 x/i

    temp : 36,5 c

    Bb : 4500 kg

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik b/d lemas

     

  • P (PLANNING)

    • terapi sesuai anjuran dokter

    pantau

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-12-19 06:53 Perawat nurhayati
  • S (SUBJECTIVE)

    • Badan lemas (+),kejang (-)

    batuk (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr: 108 x/i

    Rr : 26 x/i

    temp : 36,7 c

    Bb : 4500 gram

  • A (ANALYST)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau tanda tanda vital

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi deangan dokter tentang terapi

    pantau tanda tanda vital 

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-12-19 11:41 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Kejang (-)

    Demam (-)

    Menangis Kuat

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 3700gram, T : 36,5ºC

  • A (ANALYST)

    • Meningitis + Status Epileptikus

  • P (PLANNING)

    • Terapi diteruskan

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-12-19 18:43 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-), kejang tidak ada, menangis kuat (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR= 102 x/i

    RR= 22 x/i

    TEMP= 36,6 C

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • - Pantau TTV

    - Therapy sesuai dengan anjuran dokter

  • I (INSTRUKSI)
11 2024-12-19 23:44 Perawat lia yunita
  • S (SUBJECTIVE)

    • kejang (-)

    demam (-)

    mencret (-) Bak (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • hr : 105 x/i

    rr :22 x/itemp : 36,4 c

    BB : 4500  GRAM

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman

    intolerasi aktifitas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
12 2024-12-20 10:48 Perawat ida sri
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien kejang sudah tidak ada,

    badan lemas , batuk (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak tenang

    Hr : 105 x/i 

    Rr: 24 x/i 

    temp : 36,7 c

    Bb : 4500 gram

  • A (ANALYST)

    • gangguan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
13 2024-12-20 11:39 Dokter Spesialis dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Kejang (-)

    Demam (-)

    Sesak Nafas (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 3700 gram, T : 36,5ºC

  • A (ANALYST)

    • Meningitis TB + Satatus Epileptikus

  • P (PLANNING)

    • PBJ

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-12-20
Dokter Penanggung Jawab
dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A