INV/RI-20241111702

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : DEDI SYAPUTRA
Nomor RM : 044908
Tgl Lahir : 1997-07-15 27 tahun 4 bulan 3 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DSN II DMAR GETAH TALI AIR PERMAI
Tanggal Masuk : 2024-11-11 10:30
Tanggal Keluar : 2024-11-15 | 16:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir :
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-11 23:20 Perawat RINA ASMAYANI RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba dirawat inap pukul 21

    '00 WIB,datang dengan keluhan sesak nafas,nafas berbunyi dam 3 hari ini hilang timbul

    batuk(+) berdahak berwarna kehijauan.

     

     

     

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:100/70 mmhg

    HR:100 x/i

    RR:28 x/i

    T:37,5

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-12 09:18 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nfas

     batuk +

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak sesak +

    TD:120/70 mmhg

    HR:100 x/i

    RR:28 x/i

    T:37,5

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalannafas tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalm pemberian therapy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip b/d batuk
3 2024-11-12 11:42:00 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD:120/70 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2) + Susu

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-11-12 12:00 Dokter Umum dr. Siti Zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak napas(+) berkurang

    Batuk (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • Sen : kompos mentis

    Td : 110/70

    Hr : 87

    Rr : 24

    T : 36,8

    Spo2 : 96 % dengan O2 4l/i

    Thorax : ves (+/+) Rh (+/+) Wh (+/+)

  • A (ANALYST)

    • Pneumoni + Terduga Tb Paru dd/ Bronkitis Kronis

  • P (PLANNING)

    • Teruskan Terapi

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-11-12 21:05 Perawat RINA ASMAYANI RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan Sesak napas(+) berkurang

    Batuk (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    Td : 110/70

    Hr : 87

    Rr : 24

    T : 36,8

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Teruskan Terapi

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-11-13 09:09 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan Sesak napas(+) berkurang

    Batuk (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Td : 110/70

    Hr : 87

    Rr : 24

    T : 36,8

    Spo2 : 96 % dengan O2 4l/i

     

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemeberian therapy

     pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektik

    memberikan posisi semi fowler
7 2024-11-13 10:17 Perawat Muhammad Irsan
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk (+), disertai dengan dahak (+), riwayat batuk darah (+), mual (+), disertai dengan muntah (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas (+), tampak sesak nafas (+), tampak pucat (+), dan mudah lelah (+)

    Tanda-tanda vital

    TD : 120/80 Mm/HG

    HR : 100 X/I

    RR : 24 X/I

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafasb/d sesak nafas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret dijalan nafas

    Hambatan mobilitas fisik

    Gangguan rasa aman dan nyaman

  • P (PLANNING)

    • Pantau tanda-tanda vital

    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

    Teraphy dilanjutkan

    Intervensi dilanjutkan

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-11-13 12:54:14 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 120/80 MmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-11-13 20:22 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan batuk (+), disertai dengan dahak (+), riwayat batuk darah (+), mual (+), disertai dengan muntah (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas (+), tampak sesak nafas (+), tampak pucat (+), dan mudah lelah (+)

    Tanda-tanda vital

    TD : 120/80 Mm/HG

    HR : 100 X/I

    RR : 24 X/I

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafasb/d sesak nafas

    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret dijalan nafas

    Hambatan mobilitas fisik

    Gangguan rasa aman dan nyaman

  • P (PLANNING)

    • Pantau tanda-tanda vital

    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

    Teraphy dilanjutkan

    Intervensi dilanjutkan

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-11-13 22:29 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (+) batuk (+)

    gatal dibadan +

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

     sp: bronchial

    st: ronchi +

  • A (ANALYST)

    • bronchial kronis dd pneumonia

  • P (PLANNING)

    • teruskan therapi

    cetrizine 2 x 10 mg

     levofloxacin aff

    inj dexamethason 1 amp / 8 jam

    inf B fluid aff

  • I (INSTRUKSI)
11 2024-11-14 11:03 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (+) berkurang
    batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm
    td: 120/90
    n: 90

     sp: bronchial

    st: ronchi +, whz +
    td:

  • A (ANALYST)

    • bronchitis kronis dd pneumonia

  • P (PLANNING)

    • teruskan therapi

  • I (INSTRUKSI)
12 2024-11-14 11:11:52 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 120/90 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
13 2024-11-14 11:25 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas (+) berkurang
    batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat
    td: 120/90 mmhg
    hr: 88 x/90 x/i

    rr: 22x/i

    tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik relaksasi cara batuk efektip
14 2024-11-14 18:53 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas berkurang
     

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat
    td: 120/90 mmhg
    hr: 88 x/90 x/i

    rr: 22x/i

    tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik relaksasi cara batuk efektip
15 2024-11-14 22:23 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (-)

    batuk berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

  • A (ANALYST)

    • bronkhitis kronis

  • P (PLANNING)

    • teruskan therapy

    rencana pbj besok jika k/u stabil

  • I (INSTRUKSI)
16 2024-11-15 10:31 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas berkurang
     

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat
    td: 120/90 mmhg
    hr: 88 x/90 x/i

    rr: 22x/i

    tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik relaksasi cara batuk efektip

    memberikan nebulizer
17 2024-11-15 10:35:42 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 120/90 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
18 2024-11-15 13:00 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Tidak ada keluhan

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes cm

    TD 1110/70 mmHg

    Hr 78

    Rr 22

    T 36,6

    SPO2 99% tanpa oksigen

  • A (ANALYST)

    • BRONKITIS KRONIS

  • P (PLANNING)

    • konsul via phone dengan dr.Dede, Sp.P advice

    Pbj

    Cefixim 2x200mg

    Metil 2x4mg

    Cetirizin 1x10mg

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-11-15
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR