INV/RI-20250117456

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : MARIDUK AMBARITA
Nomor RM : 003130
Tgl Lahir : 1972-09-05 52 tahun 4 bulan 15 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DSN II CAHAYA PARDOMUAN
Tanggal Masuk : 2025-01-17 21:20:15
Tanggal Keluar : 2025-01-20 | 16:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir :
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-17 23:24 Perawat Finna Fitria
  • S (SUBJECTIVE)

    • os tiba diruangan rawat inap dari Igd pukul 22: 00 wib dengan keluhan demam menggigil

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak istirahat

    td ; 120 / 80 Mmhg

    hr : 80 x/i

    rr : 20 x/i

    temp : 38,5 c

  • A (ANALYST)

    • gangguan peningkatan suhu tubuh b/d penyakit

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • pantau tanda tanda vital
2 2025-01-18 10:15 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os menmgatakan demam berkurang,batuk berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:120/80 mmhg

    HR:80 x/i

    RR:22 x/i

    T:36,6 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

    terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-01-18 12:15 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • BAtuk berdahak purulent

    Demam 1minggu

    Nyeri dada sesekali

    Nyeri pinggang

    Riwayat Batu Ginjal

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    Thorak : Ronkhi basah

    Abd : Nyeri CVA (+)

  • A (ANALYST)

    • Bronchitis dd Pneumonia

    Nefrolithiasis

  • P (PLANNING)

    • Tirah baring

    Diet MB

    IVFD Asering 20 tts

    Ceftriaxone 1g/12jam

    Omeprazole 40mg/12jam

    Ondansetron 4mg/8jam

    PAracetamol 1g/8jam

    Sukralfat 3x4500mg

    NACE 3x200mg

    Tamsulosin 1x0,4mg

    Batugin 3x1

  • I (INSTRUKSI)

    • Foto Thorak

    USG Abdomen
4 2025-01-18 18:19 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan demam berkurang,

    batuk berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:120/80 mmhg

    HR:80 x/i

    RR:22 x/i

    T:36,6 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

     

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-01-19 09:54 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan demam berkurang,

    batuk berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD:110/80  mmhg

    HR:80 x/i

    RR:22 x/i

    T:36,6 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa aman dan nyaman

  • P (PLANNING)

    • Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

    terapi lanjut

     

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-01-19 12:50 Dokter Umum dr. Siti Zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Batuk (+) dahak (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sen : cm

    Td : 110/80 mmHg

    Hr : 75

    Rr : 18

    T : 36,7

  • A (ANALYST)

    • Bronkitis  dd/ Pneumoni + Nefrolitiasis

  • P (PLANNING)

    • Teruskan terapi

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-01-19 18:52 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan Batuk (+) dahak (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Td : 110/80 mmHg

    Hr : 75

    Rr : 18

    T : 36,7

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-01-20 10:16 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan Batuk (+) dahak (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Td : 110/80 mmHg

    Hr : 75 x/i

    Rr : 22x/i

    T : 36,7 x/i

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman dan nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-01-20 10:31:20 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD :100/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Peningkatan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan pasien diberikan diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
    I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Lunak (M2) TKTP

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
10 2025-01-20 13:53 Dokter Spesialis dr. IVAN ANSHARI LUBIS, Sp, Rad
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri Perut (+), Nyeri Ulu Hati (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • USG ABDOMAEN

    - USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan.

    - Kelainan yang ditemukan :

    Kandung empedu :

    Besar normal, dinding tampak menebal iregular. Duktus biliaris intra hepatal tidak melebar,  tidak tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow intraluminal. Tidak tampak sludge intraluminal.

    Ginjal kanan:

    Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole atas--bawha dengan diameter terbesar lk 0,7 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.

  • A (ANALYST)

    • Kesan :

    • Cholecystitis
    • Nephrolithiasis dextra multipel
    • USG hepar, spleen, pancreas, ginjal kiri dan vesika urinaria saat ini tak tampak kelainan.
  • P (PLANNING)

    • -

  • I (INSTRUKSI)

    • -
11 2025-01-20 15:23 Dokter Spesialis dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri pinggang berkurang

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    Abd : Nyeri CVA (+)

  • A (ANALYST)

    • Nefrolithiasis

  • P (PLANNING)

    • PBJ 

    Cefixime 2x 200 mg

    OMZ 2x 20 mg

    Domperidon 3x 10 mg

    PCT 3x 500 mg

    Sukralfat 3x4500mg

    NACE 3x200mg

    Tamsulosin 1x0,4mg

    Batugin 3x1

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-01-20
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD