| No. |
Tanggal |
Profesi |
Nama |
ASSESMEN |
| 1 |
2024-04-26 10:40:08 |
Perawat |
Zulmasriani |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan benjolan pada kaki kiri - O (OBJECTIVE)
os tampak istirahat - A (ANALYST)
hambatan gangguan mobilitas fisik - P (PLANNING)
kolaborsi dengan dokter dalam pemberian terapi
pantau tanda tanda vital - I (INSTRUKSI)
Tanda – tanda vital
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5c
Mengkaji skala nyeri : 4
|
| 2 |
2024-04-26 18:43:05 |
Perawat |
AMINAH |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan nyeri post op - O (OBJECTIVE)
os tampak istirahat - A (ANALYST)
hambatan gangguan mobilitas fisik - P (PLANNING)
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy - I (INSTRUKSI)
Tanda – tanda vital
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5c
Mengkaji skala nyeri : 4
|
| 3 |
2024-04-27 10:44:33 |
Dokter Umum |
dr Septivina Bangun |
- S (SUBJECTIVE)
nyeri post op berkurang
demam (-)
muntah (-)
muntah (-)
- O (OBJECTIVE)
sens cm
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5c - A (ANALYST)
post op hemagloma - P (PLANNING)
terapy lanjut - I (INSTRUKSI)
-
|
| 4 |
2024-04-28 11:49:00 |
Dokter Umum |
dr fadilayana damanik |
- S (SUBJECTIVE)
nyeri post op berkurang
demam (-)
mual (-)
muntah (-) - O (OBJECTIVE)
sens cm
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5c - A (ANALYST)
post op hemgloma - P (PLANNING)
pbj
ibufrofen 3x 400mg
ranitidin 2 x 1
cefixine 2 x 100mg
domperidon 3x 10 mg - I (INSTRUKSI)
-
|
| 5 |
2024-04-29 19:15:44 |
Perawat |
Rawat Inap |
- S (SUBJECTIVE)
os tiba diruangan rawat inap dari igd pukul 19 : 00 wib dengan keluhan lemas - O (OBJECTIVE)
os tampak istirahat - A (ANALYST)
gangguan intoleransi aktivitas - P (PLANNING)
therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter - I (INSTRUKSI)
Berkolaborasi dengan Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik
dokter dalam pemberian therapy
Tanda – tanda vital
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5c
Mengkaji skala nyeri : 4
|
| 6 |
2024-04-30 08:17:58 |
Perawat |
Finna Fitria |
- S (SUBJECTIVE)
os mengtakan lemas - O (OBJECTIVE)
os tampak istirahat - A (ANALYST)
gangguan intoleransi aktivitas - P (PLANNING)
therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter - I (INSTRUKSI)
Berkolaborasi dengan Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik
dokter dalam pemberian therapy
Tanda – tanda vital
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5c
|
| 7 |
2024-04-30 23:52:06 |
Perawat |
ERNI JUWITA |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan nyeri kaki - O (OBJECTIVE)
os tampak beristirahat - A (ANALYST)
gangguan rasa nyaman - P (PLANNING)
therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter - I (INSTRUKSI)
Berkolaborasi dengan Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik dokter dalam pemberian therapy Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
|
| 8 |
2024-05-01 23:04:09 |
Perawat |
ERNI JUWITA |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan lemas dan nyeri kaki - O (OBJECTIVE)
os tampak lemas - A (ANALYST)
gangguan mobilitas fisik - P (PLANNING)
therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter - I (INSTRUKSI)
Berkolaborasi dengan Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik dokter dalam pemberian therapy Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
|
| 9 |
2024-05-02 22:55:30 |
Perawat |
ERNI JUWITA |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan kaki terasa sakit - O (OBJECTIVE)
os tampak beristirahat - A (ANALYST)
gangguan rasa nyaman - P (PLANNING)
therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter - I (INSTRUKSI)
Berkolaborasi dengan Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik dokter dalam pemberian therapy Tanda – tanda vital Td: 110/ 80 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
|
| 10 |
2025-03-17 11:54 |
Dokter Spesialis |
dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD |
- S (SUBJECTIVE)
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS, penurunan kesadaran (+), muntah (+) 1x, kedua kaki bengkak (+), riw DM (+)
- O (OBJECTIVE)
TD : 113/57 mmHg
Pols : 110 x/i
- A (ANALYST)
Oedem Paru + Susp CKD + Pneumonia
- P (PLANNING)
Diet sonde 1700 kkal
IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i micro
Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam
Inj Furosemid 1 amp/12 jam ( TDS > 100 mmHg)
Inj OMZ 40 mg/12 jam
Inj Ondancentron 4 mg/8jam
- I (INSTRUKSI)
Foto Thorax PA
Ureum Creatinin, Elektrolit
|
| 11 |
2025-03-18 11:55 |
Dokter Spesialis |
dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD |
- S (SUBJECTIVE)
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS, penurunan kesadaran (+), muntah (+) 1x, kedua kaki bengkak (+), riw DM (+)
- O (OBJECTIVE)
TD : 110/70 mmHg
Pols : 110 x/i
- A (ANALYST)
Oedem Paru + CKD State II ec DN+ Pneumonia
- P (PLANNING)
Diet sonde 1700 kkal
IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i micro
Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Inj OMZ 40 mg/12 jam
Inj Ondancentron 4 mg/8jam
- I (INSTRUKSI)
Konsul Paru
|
