INV/RI-20241127888

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : MUHAMMAD SYAFI'I
Nomor RM : 045392
Tgl Lahir : 1990-02-15 34 tahun 9 bulan 12 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : LAU PINGGAN DESA GUNG NEGERI
Tanggal Masuk : 2024-11-27 16:33:23
Tanggal Keluar : 2024-11-28 | 17:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : ICU R. ICU III D23
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-27 16:47 Perawat Junita Kristina M. RI-ICU
  • S (SUBJECTIVE)

    • Pasien  tiba di ruagan icu dari IGD pukul 16.00 wib

    lemas, (+) , Sesak nafas (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • TD  : 190/ 120 MMHG

    HR : 111 x / i

    RR : 29 x /i

    TEMP : 36,7 C

    SPO2 : 97 % 

  • A (ANALYST)

    • intoleransi aktivitas b/d Lemas ,

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler,

    pantau TTV,

    kolaborasi dengan dokter ,

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-27 17:00 Perawat DWI RAHAYU (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas 

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 190/100 mmHg

    HR: 81x/menit 

    RR: 34x/menit 

    T: 36,5 C 

    SpO2: 96%

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif 

  • P (PLANNING)

    • -Pantau TTV 

    -Intervensi lanjut 

    -Beri posisi yang nyaman 

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-11-28 09:05 Perawat Rahma (ICU)
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan lemas dan sesak

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 190/90 mmHg
    HR: 93x/i
    RR: 26x/i
    T: 36,3
    spO2: 98%

  • A (ANALYST)

    • Intoleransi aktifitas b/d lemas

  • P (PLANNING)

    • Beri posisi semi fowler
    pantau TTV
    intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-11-28 10:16 Dokter Umum dr Royto Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • SESAK NAPAS +
    PUCAT +
    KAKI BENGKAK
    BAB HITAM -
    MUNTAH DARAH -

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 171/105 mmHg

    HR: 94x/menit 

    RR: 34x/menit 

    T: 36,5 C 

    SpO2: 98% DGN O2
    UREUM: 300
    CR: 14

  • A (ANALYST)

    • ANJURAN RUJUK KE NEFROLOGI DAN MENOLAK RUJUK

  • P (PLANNING)
  • I (INSTRUKSI)
5 2024-11-28 10:36:29 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 171/105 mmHg 

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-11-28
Dokter Penanggung Jawab
dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD