INV/RI-20250213874

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : MARIA SAURINA SINAGA
Nomor RM : 051918
Tgl Lahir : 1953-10-20 71 tahun 3 bulan 24 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DSN I GUNUNG RANTE
Tanggal Masuk : 2025-02-13 17:30
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : Umum
DPJP : dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Anggrek C21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-02-13 22:24 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os tiba diruangan pukul 21 ; 00 wib dengan keluhan demam naik turun

    mual

    muntah

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak istirahat

    Td : 120 / 80 Mmhg

    Hr : 20x/i

    Rr : 20 x/i

    temp : 37,5 c

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktivitas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-02-14 13:12 Dokter Spesialis dr. IVAN ANSHARI LUBIS, Sp, Rad
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri Perut (+) + Anemia

  • O (OBJECTIVE)

    • USG ABDOMEN

    - USG yang lainnya sesuaidengan pemeriksaan.

    - Kelainan yang ditemukan :

    Ginjal kanan :

    Ukuran mengecil, kontur normal, parenkim kabur, intensitas gema meningkat. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek tidak jelas. Tidak tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.

    Ginjal kiri :

    Ukuran normal, kontur normal, parenkim kabur, intensitas gema meningkat. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek kabur. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole atas-tengah dengan diameter terbesar lk 0,8  cm. Tampak lesi anekhoik bulat dinding tipis regular di pole tengah dengan diameter lk 1,5 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.

  • A (ANALYST)

    • Kesan :

    • Nephrolithiasis multipel  sinistra dan kista simple renal sinistra,  sugestif dengan proses kronis renal bilateral.
    • USG hepar, kandung empedu,  spleen, pankreas, dan vesika urinaria  saat ini tak tampak kelainan.
  • P (PLANNING)

    • -

  • I (INSTRUKSI)

    • -
3 2025-02-14 14:16 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan Nyeri perut kanan (+)

    Mual (+), Muntah (+)

    Muka pucat (+), Hoyong (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampa beristirahat

    TD:110/70 mmhg

    HR80 x/i

    RR:20 X/I

    t:36,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan hambatan mobilitasfisik

  • P (PLANNING)

    • terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-02-14 14:45 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri perut kanan (+)

    Mual (+), Muntah (+)

    Muka pucat (+), Hoyong (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, VAS 7 - 8

    Conj Palp Pucat (+)

    Abd : Nyeri CVA

  • A (ANALYST)

    • Nefrolithiaiss

    Anemia

  • P (PLANNING)

    • Tirah baring

    Diet MB

    IVFD KAEN 3 B 20 gtt + 1 amp Tramadol

    Ceftriaxone 1g/12jam

    Ranitidin 50mg/12jam

    Ondanseteon 4mg/8jam

    Drip Paracetamol 1g/8jam

    Metil Pred 125mg/24jam

    Allopurinol 1x300mg

    Harnal 1x10,4mg (malam)

    Batugin 3xC2

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-02-14 19:08 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut kanan (+)

    Mual (+), Muntah (+)

    Muka pucat (+), Hoyong (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    TD: 110/90mmhg

    HR: 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fsiik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-02-15 08:41 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri perut kanan (+)

    Mual (+), Muntah (+)

    Muka pucat (+), Hoyong (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, VAS 7 - 8

    Conj Palp Pucat (+)

    Abd : Nyeri CVA

  • A (ANALYST)

    • Nefrolithiaiss

    Anemia

  • P (PLANNING)

    • Tirah baring

    Diet MB

    IVFD KAEN 3 B 20 gtt + 1 amp Tramadol

    Ceftriaxone 1g/12jam

    Ranitidin 50mg/12jam

    Ondanseteon 4mg/8jam

    Drip Paracetamol 1g/8jam

    Metil Pred 125mg/24jam

    Allopurinol 1x300mg

    Harnal 1x10,4mg (malam)

    Batugin 3xC2

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-02-15 09:52 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut kanan (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    TD: 100/90 mmhg

    HR: 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fsiik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-02-15 18:46 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut kanan (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    TD: 100/90 mmhg

    HR: 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fsiik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-02-16 09:31 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut kanan.

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    TD: 130/70 mmhg

    HR: 80 x/i

    RR: 22 x/i

    T: 36 C

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa aman dan nyaman

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD