INV/RI-20241228262

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SALMAH NASUTION
Nomor RM : 050734
Tgl Lahir : 1961-12-31 62 tahun 11 bulan 29 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN V ASAHAN JAYA,BINJAI BARU,DATUK TANAH DATAR
Tanggal Masuk : 2024-12-29 01:00
Tanggal Keluar : 2025-01-07 | 12:35
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : Umum
DPJP : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Anggrek C21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-12-29 02:42 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba diruangan rawat inap dari Igd Pukul 02 : 00 Wib dengan keluhan lemas sejak 1 minggu ini

    mual (+)

    muntah (+) disertai menceret 3 hari ini ,susah tidur sejak 2 minggu ini

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampK IATIRhT

    tD : 110 / 70 Mmhg

    Hr : 80x/i

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktivitas

    gangguan nutrisi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • pantau ttv
2 2024-12-29 08:43 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mwngatakan mual (+)

    muntah (+) disertai menceret (+) susah tidur (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD : 110 / 70 Mmhg

    HR : 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktivitas

    gangguan nutrisi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • pantau ttv
3 2024-12-29 12:24 Dokter Umum Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • Batuk (+) berdahak.

    Mual muntah berkurang

    Dada terasa berat.

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    Td : 150/80mmhg

     

  • A (ANALYST)

    • GEA + DM tipe 2

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjuut

    Ambroxol 3x30mg

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-12-29 18:20 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan mual (+)

    muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD : 110 / 70 Mmhg

    HR : 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktivitas

    gangguan nutrisi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • pantau ttv
5 2024-12-30 09:32 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan mual (+)

    muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD : 130 / 70 Mmhg

    HR : 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktivitas

    gangguan nutrisi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • pantau ttv
6 2024-12-30 14:34 Dokter Spesialis dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • BAB mencret berkurang, nyeri ulu hati (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • TD : 120/70 mmHg

  • A (ANALYST)

    • Diare Akut Infeksius + DM Neuropaty

  • P (PLANNING)

    • Diet DM 

    IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i

     Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam

    Inj OMZ 40 mg/12 jam

    Inj Ondancentron 4 mg/8 jam

    Inj Humalog mix 10-0-10

     Gabapentin 1x 300 mg

    New Diatab k/p

  • I (INSTRUKSI)

    • KGD/ hr
7 2024-12-30 20:28 Perawat FINA FITRIA
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan Bab mencret

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD : 130 / 70 Mmhg

    HR : 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktivitas

    gangguan nutrisi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • pantau ttv
8 2024-12-31 11:04 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan Bab mencret

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak beristirahat

    TD : 130 / 70 Mmhg

    HR : 80x/i

    RR: 22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktivitas

    gangguan nutrisi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

    • pantau ttv
9 2024-12-31 13:13 Dokter Umum dr. Siti Zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri ulu hati, mual, muntah setiap kali makan

  • O (OBJECTIVE)

    • Sen : cm

    Td : 120/70

    Hr : 78

    Rr : 20

    T : 36,7

  • A (ANALYST)

    •  

    Diare Akut Infeksius + DM Neuropaty
  • P (PLANNING)

    • Teruskan terapi

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-12-31 19:22 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan yeri ulu hati(+) mual (+)muntah setiap kali makan(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Td : 120/70

    Hr : 78

    Rr : 20

    T : 36,7

  • A (ANALYST)

    • nyeri akut

     
  • P (PLANNING)

    • koaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
11 2025-01-01 09:14 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan yeri ulu hati(+) mual (+)muntah setiap kali makan(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    Td : 100/70 mmhg

    Hr : 78 x/i

    Rr : 20 x/i

    T : 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • nyeri akut

     
  • P (PLANNING)

    • koaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
12 2025-01-01 11:28 Dokter Umum Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • Batuk (+) berdahak.

    Dada terasa berat dan sakit

    Diare (-)

    pasien tampak lemas dan pucat

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    ttv stabil

     

  • A (ANALYST)

    • Diare Akut Infeksius + DM Neuropaty

    Susp pneumonia

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

    Ro thorax PA

  • I (INSTRUKSI)
13 2025-01-01 18:41 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk berdahak.

    Dada terasa berat dan sakit

    lemas (+) pucat (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD: 100/80mmhg

    HR:80x/i

    RR:22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pembrian therapy

  • I (INSTRUKSI)
14 2025-01-02 10:02 Perawat Rina Asmayani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk berdahak.

    Dada terasa berat dan sakit

    lemas (+) pucat (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD: 110/70 mmhg

    HR:80x/i

    RR:22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pembrian therapy

  • I (INSTRUKSI)
15 2025-01-02 13:36 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Batuk katanya campur darah

    sesak (-)

    mual (-)

    muntah (-)

    demam hilang timbul

    mencret (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes CM

    TD: 100/70 mmhg

    HR:80x/i

    RR:22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • Diare Akut Infeksius

    DM Neuropaty

    Susp pneumonia dd TB paru

  • P (PLANNING)

    • TCM

  • I (INSTRUKSI)
16 2025-01-02 18:00 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan Batuk bercampur darah (+)

    demam hilang timbul (+)

    lemas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD: 100/70 mmhg

    HR:80x/i

    RR:22x/i

    T: 36C

  • A (ANALYST)

    • gangguan hambatan mobilitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
17 2025-01-03 10:05 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesaknapas (+)batuk (+) dahak (+0 nyeri dada (+) dm (+) riw oat (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • sp bronkial

    st ronki (+)

    curb sementara 0

     

  • A (ANALYST)

    • tb paru dgn sekunder infeksi +pneumonia

  • P (PLANNING)

    • O2 3 L/ i nc

    ivfd Nacl 0,9% 20 gtt/i

    inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

    inj omz 40mg/ 12 jam

    inj ondanstron 4 mg/ 8 jam

    nac 3x200mg

    salbutamol 2x4 mg ...

    nebul ventolin budesma/ 8 jam

    azitromisin 1x500mg

  • I (INSTRUKSI)

    • pindah ruang ibfeksi paru/ isolasi

    timbamg bb

    cm

    lft rft

    hiv test

    p gram
18 2025-01-03 11:02 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan sesak nafas (+)batuk (+) dahak

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak sesak

     td: 120 / 80 mmhg

     hr: 88 x/i

     rr: 22x/i

     tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberiantherapy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • Mengajarkan teknik cara batuk efektip

    memberiakan posisi semi fowler
19 2025-01-03 18:19 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Lapor hasil lab kepada dr. dede, Sp.P

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes CM

    TD: 110/70 mmhg

    HR: 89 x/i

    RR:22 x/i

    T: 36,5 c

  • A (ANALYST)

    • TB paru dgn sekunder infeksi +pneumonia

  • P (PLANNING)

    • konsul via phone dengan dr. Dede, Sp.P advice:

  • I (INSTRUKSI)
20 2025-01-03 22:39 Perawat DIAN, YOHANA RUANG ISOLASI
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk, sesak

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/80 mmhg

    HR: 89 x/i

    RR:26 x/i

    T: 36,2 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

  • I (INSTRUKSI)
21 2025-01-04 10:15 Perawat Harry Azhari Siahaan, Yanti Sitorus
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk, sesak

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/80 mmhg

    HR: 89 x/i

    RR:26 x/i

    T: 36,2 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

  • I (INSTRUKSI)
22 2025-01-04 14:22 Dokter Umum dr septivina armaya bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesaknapas (+) berkurang

    batuk (+)  berkurang

    dahak (+)

    nyeri dada (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    TD : 130/80 mmhg

    HR : 80 x/i

    RR : 20 x/i

    T  : 36,6

    thorax sn ves +/+ wh -/- rh -/-

    abdomen bu + nt -

     

  • A (ANALYST)

    • tb paru dgn sekunder infeksi +pneumonia

  • P (PLANNING)

    • O2 3 L/ i nc

    ivfd Nacl 0,9% 20 gtt/i

    inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

    inj omz 40mg/ 12 jam

    inj ondanstron 4 mg/ 8 jam

    nac 3x200mg

    salbutamol 2x4 mg ...

    nebul ventolin budesma/ 8 jam

    azitromisin 1x500mg

  • I (INSTRUKSI)

    • konsul via telpn dengan dr dede spp

    oat 1x3 tab malam ini (4/01/2024) selanjutnya 2 jam seseudah makan malam

    b6 2x10mg
23 2025-01-04 21:33 Perawat DIAN, YOHANA RUANG ISOLASI
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/70 mmhg

    HR: 89 x/i

    RR:23 x/i

    T: 36,5 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

  • I (INSTRUKSI)
24 2025-01-05 10:16 Perawat Harry Azhari Siahaan, Yanti Sitorus
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk, sesak

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/80 mmhg

    HR: 89 x/i

    RR:26 x/i

    T: 36,2 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

  • I (INSTRUKSI)
25 2025-01-05 12:39 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak berkurang

    lemas

    mual (+)

    muntah (-)

    kepala pusing

    Batuk (+) berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes CM

    TD: 110/70 mmhg

    HR: 89 x/i

    RR:23 x/i

    T: 36,5 c

  • A (ANALYST)

    • tb paru dgn sekunder infeksi +pneumonia

  • P (PLANNING)

    • Humalog mix 12.0.12

    Sucralfat syr 3xC1

  • I (INSTRUKSI)
26 2025-01-05 22:41 Perawat yohana, saini, dian
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/70 mmhg

    HR: 88x/i

    RR:23 x/i

    T: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

    - sucrafat tab 3x1

  • I (INSTRUKSI)
27 2025-01-06 09:34 Perawat sabrina zahara lubis,dewi mayasari purba,lastria sitinjak
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 120/70 mmhg

    HR: 90x/i

    RR:24 x/i

    T: 36,5c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

    - sucrafat tab 3x1

  • I (INSTRUKSI)
28 2025-01-06 10:12 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesaknapas (-)batuk (+) berkurang  dahak (+) nyeri dada (+)berkurang  dm (+) riw oat (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • sp bronkial

    st ronki (+)berkurang

    curb sementara 0

     

  • A (ANALYST)

    • tb paru dgn sekunder infeksi +pneumonia

  • P (PLANNING)

    • O2 3 L/ i nc kp

    ivfd Nacl 0,9% 20 gtt/i

    inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

    inj omz 40mg/ 12 jam

    inj ondanstron 4 mg/ 8 jam

    nac 3x200mg

    salbutamol 2x4 mg ...

    nebul ventolin budesma/ 8 jam kp

    azitromisin 1x500mg h4

    oat fdc 1x3 tab malam H3

  • I (INSTRUKSI)

    • acc pbj paru

    oat lanjut di puskesmas

    obat pbj

    b2 2x10mg

    cefixime 2x200mg

    omeprazol 2x1

    nac 2x200mg
29 2025-01-06 10:14:04 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD :120/70 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pasien mengalami peningkatan kadar gula darah berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai KGD pasien diatas normal 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2) Rendah Gula 

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan dan KGD pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

    KGD 

  • I (INSTRUKSI)
30 2025-01-06 15:58 Dokter Spesialis dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • membaik

  • O (OBJECTIVE)

    • TD : 120/70 mmHg

  • A (ANALYST)

    • DM Neuropaty

  • P (PLANNING)

    • Acc PBJ

    Inj Humalog mix 12-0-12

     Gabapentin 1x 300 mg

    Lansoprazole 2x 30 mg

    Domperidon 3x 10 mg

  • I (INSTRUKSI)
31 2025-01-06 18:30 Perawat Harry Azhari Siahaan, Yanti Sitorus
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk, sesak

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 110/80 mmhg

    HR: 89 x/i

    RR:26 x/i

    T: 36,2 c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

  • I (INSTRUKSI)
32 2025-01-07 10:18 Perawat sabrina zahara lubis,dewi mayasari purba,lastria sitinjak,nurlela raja guk guk
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • TD: 120/70 mmhg

    HR: 90x/i

    RR:24 x/i

    T: 36,5c

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk

  • P (PLANNING)

    • Ivfd Nacl 0,9 Tpm

    therapi injeksi

    - ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

    - omeprazole 40 mg/ 12 jam

    - ondansetron 4 mg/ 8 jam

    - nebul ventolin budesma per 8 jam

    - humalog mix 10-0-10

     

    therapy oral

    -nac 3x200 mg

    -salbutamol 2x4 mg

    - azitomicyn 1x 500

    - gabapentin 1x300 mg

    - sucrafat tab 3x1

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-01-07
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD