INV/RI-20240328727

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SONDANG BR SARAGIH
Nomor RM : 052921
Tgl Lahir : 1971-06-26 52 tahun 9 bulan 3 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN VIII PROYEK SMALL HOLDER DESA PERJUANGAN
Tanggal Masuk : 2024-03-29 09:19:37
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Anggrek C21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-03-28 18:15:35 Perawat AMINAH
  • S (SUBJECTIVE)
    • os tiba dari ruang igd ke ruang rawat inap/ri (kelas 3) pada pukul 18:15 WIB dengan keluhan nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak lemas (+), pucat (+)
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
2 2024-03-29 18:51:02 Perawat juliah
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat (+)
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
3 2024-03-30 18:43:11 Perawat Finna Fitria
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan masih nyeri dibagian perut (+), mual (+) dan juga muntah (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat (+), susah tidur (+)
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
4 2024-03-31 02:10:01 Perawat sri darwati
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
5 2024-03-31 17:29:04 Perawat Zulamsriani
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
6 2024-04-01 10:05:01 Perawat RI-Kelas III
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan nyeri ulu hati
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan intoleransi mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 140/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
7 2024-04-01 17:19:33 Perawat Zulamsriani
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
8 2024-04-02 10:40:46 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan nyeri perut dan mual
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan rasa nyaman
  • P (PLANNING)
    • mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/70 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
9 2024-04-02 17:58:47 Perawat ZULMASRIANI
  • S (SUBJECTIVE)
    • nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • nyeri akut ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
  • P (PLANNING)
    • mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
  • I (INSTRUKSI)
    • tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 4 (empat) memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
10 2024-04-03 09:25:06 Perawat Finna Fitria
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengtakan nyeri di bagian perut -
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak istirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan intoleransi aktivitas
  • P (PLANNING)
    • thrapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
  • I (INSTRUKSI)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Pantau tanda tanda vital Tanda – tanda vital Td: 130/ 90 Mmhg Hr : 84x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab
dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD