INV/RI-20250204487

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : BY NYONYA ERNI II
Nomor RM : 051637
Tgl Lahir : 2025-02-02 0 tahun 0 bulan 2 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : JL OK M YUNAN DSN IV NENAS SIAM
Tanggal Masuk : 2025-02-04 23:50:00
Tanggal Keluar : 2025-02-10 | 10:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : Umum
DPJP : dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Tulip C32
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-02-04 12:19 Dokter Spesialis dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Merintih (+)

    Cyanosis (+)

    Gerak tidak aktif

    Meco (+)

    BAK (+)

     

  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)

    • BBLSR , CB KMK Gameli I Hipoglikemia

    GDS 30 mg / dl

  • P (PLANNING)

    • D10 % 2cc bolus

    D5 %  4 tpm mikro

    OGT 2 - 3cc/ 2jam

    Ceftriaxone 2 x 50mh

    Gentamicyn 1 x 5mg

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-02-04 22:18 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • menangis kuat (+)

    sesak (-)

    gerak aktif (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR = 134 X/I

    RR= 48 X/I

    BB = 1000 GRAM

    T= 36,5 C

  • A (ANALYST)

    • RESIKO INFEKSI

  • P (PLANNING)

    • - pantau TTV

    - therapy sesuai dengan anjuran dokter spesialis

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-02-05 11:01 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • biru (-), sesak nafas (-), menangis kuat (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    kepala : kening kehitaman (+)

    Thorax : Simetris Pusifor , ronkhi (-)

    HR : 130 x/i reg, desah (-)

    RR : 40 x/i reg

    Abdomen : Soepel, H/L teraba, peristaltik (+)

    Tali pusat kering (+), biru (-)

    Ekstremitas : dalam batas normal

  • A (ANALYST)

    • Respiratory Distress ec ? + BBLSR

  • P (PLANNING)

    • Rawat Inkubator

    O2 1/2 - 1 l/i

    IVFD D5 4 gtt/i mikro

    Therapi lain diteruskan

    Diet ASI / PASI : 5-6cc / 3 jam/ Coba Oral pelan pelan

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-02-05 11:01 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • biru (-), sesak nafas (-), menangis kuat (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM

    kepala : kening kehitaman (+)

    Thorax : Simetris , ronkhi (-)

    HR : 130 x/i reg, desah (-)

    RR : 40 x/i reg

  • A (ANALYST)
  • P (PLANNING)
  • I (INSTRUKSI)
5 2025-02-05 21:13 Perawat Lia yunita
  • S (SUBJECTIVE)

    • kulit merah (+) menangis kuat (+) sesak nafas (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 124 x/i

    RR : 48 x/i

    TEMP : 36,5C

    BB : 1200 gram

  • A (ANALYST)

    • respirasi distress ec + BBLR

  • P (PLANNING)

    • Pantau ttv

    kolaborasi dengan dokter

  • I (INSTRUKSI)

    • rawat inkubator

    diet asi / pasi 5-6 cc/ 3jam coba via oral pelan-pelan
6 2025-02-06 12:56 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas (-)

    Menangis kuat (+)

    OGT terpasang

    Menghisap lema

    Gerakan lemah

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 1200 gram, T : 36,6 ºC

    HR : 110 x/i reg, desah (-)

    RR : 28 x/i reg, ronkhi (-)

  • A (ANALYST)

    • RDS + BBLSR+ Gameli II

     

  • P (PLANNING)
    • Cek KGD Ulang
    • Terapi lain dteruskan
    • Babygram
  • I (INSTRUKSI)
7 2025-02-06 16:01 Perawat ida sri
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas tidak ada, menangis kuat,

    gerak hisap (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 136 x/i

    RR : 50 X/I 

    TEMP :36.7 C

    BB : 1200 GRAM

  • A (ANALYST)

    • intoleransi aktifitas

    resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

    pantau tanta tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-02-06 19:04 Perawat lia yunita
  • S (SUBJECTIVE)

    • menangis kuat, badan merah, demam tidak ada

  • O (OBJECTIVE)

    • HR :120 X/I

    RR : 42 X/I

    TEMP :37 C

    BB : 1200 GRAM

  • A (ANALYST)

    • RESIKO INFEKSI

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan doktee tentang terapi

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-02-07 12:08 Perawat nurhayati
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas tidak ada, mengisap kuat,

    menangis lemah

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 146 X/I

    RR : 44 X/I

    TEMP : 36,7 C

  • A (ANALYST)

    • RISIKO INFEKSI

    INTELERANSI AKFITAS

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapi

  • I (INSTRUKSI)
10 2025-02-07 13:02 Dokter Spesialis dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Sesak nafas (-)

    Merintih (-)

    Menangis lemah

    Menghisap kuat

    Gerakan Lemah

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 1200 gram, T : 36,5 ºC

  • A (ANALYST)

    • RDS + BBLSR+ Gameli II

     

  • P (PLANNING)

    •  

    • Terapi dteruskan
  • I (INSTRUKSI)
11 2025-02-08 12:31 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • Menangis kuat , gerak aktif ,sesak nafas tidak

    Biru (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens cm

    rr : 40 x/i

    Hr : 130 x/i 

    temp : 36,4 c 

    Bb : 1200 gram

  • A (ANALYST)

    • RDS + BBLSR +GAMELI II

  • P (PLANNING)

    • Konsul via telpn dengan dr omar sp A

    Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
12 2025-02-08 13:22 Perawat ety
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas tidak ada, menangis kuat,

    gerak lemah, menghisap kuat

  • O (OBJECTIVE)

    • HR: 128 X/I

    RR : 24 X/I

    TEWMP : 36,5 C

    BB : 1200 GRAM

  • A (ANALYST)

    • intoleransi aktifitas

    resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapy

  • I (INSTRUKSI)
13 2025-02-08 20:40 Perawat Nurhayati
  • S (SUBJECTIVE)

    • Menangis kuat , gerak aktif ,sesak nafas tidak, menghisap kuat

  • O (OBJECTIVE)

    • rr : 40 x/i

    Hr : 130 x/i 

    temp : 36,4 c 

    Bb : 1200 gram

  • A (ANALYST)

    • intolerasi aktifitas

    resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    Therapy sesuai intruksi docter Sp.A

    - O2 1 liter/i

    - IVFD D5% 4 gtt/i

    - Inj. gentamicyn 5mg/hari

    - inj. cefotaxime 50mg/12jam

     

     

     

     

     

     

  • I (INSTRUKSI)
14 2025-02-09 11:50 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • menangis kuat (+)

    gerak aktif (+)

    kulit kemerahan(+)

    menghisap kuat (+)

    sesak (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR = 140 X/I

    RR = 40 X/I

    T = 36,6 C

    BB = 1300 GRAM

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi

    -

  • P (PLANNING)

    • - pantau TTV

    - therapy sesuai dengan ajnjuran dokter spesialis

  • I (INSTRUKSI)
15 2025-02-09 21:44 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Menangis kuat (+) , gerak aktif (+) ,sesak nafas (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • rr : 42 x/i

    Hr : 137 x/i 

    temp : 36,3 c 

    Bb : 1300 gram

  • A (ANALYST)

    • intolerasi aktifita

    resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    therapy sesuai dengan anjuran dr. Sp.A

    - O2 1liter/i

    - IVFD D5% 4 gtt/i

    - Inj. cefotaxime 50mg/12 jam

  • I (INSTRUKSI)
16 2025-02-10 12:25 Dokter Spesialis dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Gerak aktif

    Meco (+)

    BAK (+)

    ASI / PASI 17cc/2jam

  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)

    • BBLSR, CBM KMK, Spontan Gameli II

  • P (PLANNING)

    • ASI /PASI 17-20cc/2jam

     

  • I (INSTRUKSI)
17 2025-02-10 13:57 Perawat Yuni Asri Sunaring Dyah
  • S (SUBJECTIVE)

    • menangis kuat (+)

    gerak aktif (+)

    kulit kemerahan (+)

    menghisap lemah

    sesak (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR = 133 X/I

    RR = 32 X/I

     T = 36,6 C

    BB = 1300 GR

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • - pantau TTV

    - therapy sesuai dengan anjuran dokter spesialis

  • I (INSTRUKSI)
18 2025-02-10 19:53 Perawat Lindariani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Menangis kuat , gerak aktif ,sesak nafas tidak

  • O (OBJECTIVE)

    • rr : 44 x/i

    Hr : 137x/i 

    temp : 36,4 c 

    Bb : 1300 gram

  • A (ANALYST)

    • intolerasi aktifita

    resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapy 

    pantau Tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)
19 2025-05-02 14:31 Perawat ida sri
  • S (SUBJECTIVE)

    • Menangis kuat , gerak aktif ,sesak nafas tidak

  • O (OBJECTIVE)

    • rr : 40 x/i

    Hr : 130 x/i 

    temp : 36,4 c 

    Bb : 1200 gram

  • A (ANALYST)

    • intolerasi aktifita

    resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter tentang terapy 

    pantau Tanda tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2025-02-10
Dokter Penanggung Jawab
dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A