INV/RI-20241101725

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : LEGIMAN
Nomor RM : 044964
Tgl Lahir : 1979-03-10 45 tahun 7 bulan 22 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN VI BENTENG JAYA,SEI BALAI
Tanggal Masuk : 2024-11-01 11:30:00
Tanggal Keluar : 2024-11-01 | 03:20
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas II R. Caladium B23
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-01 03:20 Dokter Umum dr royto
  • S (SUBJECTIVE)

    • os apnue

  • O (OBJECTIVE)

    • Dilakukan RJP 3 siklus 

    epineprin 1 ampul nadi tidak teraba 

    pupil dilatasi 

    Td: Tidak ada 

    os dinyatakan meninggal pukul 03.40wib di hadapan pasien

  • A (ANALYST)
  • P (PLANNING)
  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-01 15:00 Perawat lenny ,zurai
  • S (SUBJECTIVE)

    • os tiba diruangan pukul 15.00wib dengan keluhan lemas 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tamapak lemas 

    hasil vital sign :

    Td:100/70mmhg

    Hr:84x/i

    rr:24x/i

    t:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d gangguan pola aktifitas 

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dr sppD

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-11-01 17:00 Perawat dede ,rani, sari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengaatakan lemas (+)

    luka dikepala dan kaki (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas 

    hasil vital sign :

    td:110/80mmhg

    Hr:80x/i

    rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas 

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dokter dr sppD

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-11-01 20:10 Perawat kel dede,rani,sari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan lemas (+) nyeri pada luka di tengkuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas 

    TD:100/60 mmhg

    HR:80 mmhg

    RR:20 x/i

    T:36

  • A (ANALYST)

    • gangguan intoleransi aktifitas fisik

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dr sppd dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-11-01
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD