Document

INV/RI-20250125742

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama Pasien	: ABDUL RAJAB
Nomor RM	: 051460
Tgl Lahir	: 1998-06-01 26 tahun 8 bulan 4 hari
Jenis Kelamin	: Laki Laki
Alamat	: LINGKUNGAN I LABUHAN RUKU
Tanggal Masuk	: 2025-01-25 14:38
Tanggal Keluar	: 2025-01-31 \| 16:30
Layanan	: Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran	: BPJS Kesehatan
DPJP	: dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir	:

No.	Tanggal	Profesi	Nama	ASSESMEN
1	2025-01-25 16:46	Perawat	ERNI JUWITA	S (SUBJECTIVE) Os tiba diruangan dari IGD pada pukul 16:30 wib dengan keluhan demam sejak 1 bulan, demam naik turun, osnjuga mengeluhkan nyeri uku hati, kadang teraba keras di ulu hati, nyeri kepala (+), batuk lebih kurang 2 minggu, batuk berdahak berwarna putih, os juga mengeluhkan sariawan diseluruh mulut sejak 3 hari, ketika makan os merasa ada yang mengganjal di kerongkongan O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 112 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 38,2 ^oC BB : 35 Kg TB : 160 cm A (ANALYST) gangguan hambatan mobilitas fisik P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
2	2025-01-25 17:52	Perawat	FINA FITRIA	S (SUBJECTIVE) Os mengtakan nyeri uluh hati Demam naik turun O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 112 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 38,2 ^oC A (ANALYST) Peningkatan suhu tubu b/d penyakit P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
3	2025-01-26 12:42	Perawat	ERNI JUWITA	S (SUBJECTIVE) Os mengtakan nyeri uluh hati Demam naik turun O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 90/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,2 ^oC A (ANALYST) Peningkatan suhu tubu b/d penyakit P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
4	2025-01-26 14:44	Dokter Umum	dr. Septivina Armaya Bangun	S (SUBJECTIVE) demam + naik turun mual - muntah- nyeri ulu hati - sariawan + O (OBJECTIVE) sens cm TD : 90/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,2 ^oC A (ANALYST) fever unspecifed abdominal pain P (PLANNING) sukralfat 3x1 I (INSTRUKSI)
5	2025-01-26 19:33	Perawat	FINA FITRIA	S (SUBJECTIVE) Os mengtakan nyeri uluh hati Demam naik turun O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 100/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,2 ^oC A (ANALYST) Peningkatan suhu tubu b/d penyakit P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
6	2025-01-27 09:41	Perawat	Rina Asmayani	S (SUBJECTIVE) Os mengtakan nyeri uluh hati Demam naik turun O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 100/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,2 ^oC A (ANALYST) Gangguan hamabatan mobilitas fisik P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Terapi lanjut I (INSTRUKSI)
7	2025-01-27 12:05	Dokter Umum	dr. Masyurida	S (SUBJECTIVE) demam + naik turun, menggigil mual + muntah- nyeri ulu hati + Mencret hari ini konsistensi air O (OBJECTIVE) sens cm TD : 100/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36^oC A (ANALYST) fever unspecifed dd demam thyfoid abdominal pain P (PLANNING) Therapy lanjut + loperamide 2 tab pertama, selanjutnya 1 tab / kali mencret max 7 tab / hari I (INSTRUKSI) Cek widal
8	2025-01-27 19:21	Perawat	ERNI JUWITA	S (SUBJECTIVE) os mengatakan demam + naik turun, menggigil mual + nyeri ulu hati + Mencret hari ini konsistensi air O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 100/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36^oC A (ANALYST) gangguan hambatan mobilitas fisik P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy I (INSTRUKSI)
9	2025-01-27 21:00	Dokter Umum	dr. Masyurida	S (SUBJECTIVE) demam + naik turun, menggigil, batuk (+), dahak (+) Sariawan dimulut (+) mual + muntah- nyeri ulu hati + Mencret hari ini konsistensi air O (OBJECTIVE) sens cm TD : 100/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36^oC A (ANALYST) fever unspecifed dd demam thyfoid abdominal pain + TB paru P (PLANNING) Konsultasi via tlfn dr. Silvia B, Sp. PD dan lapor hasil tcm (+) - konsul paru I (INSTRUKSI) Konsul paru
10	2025-01-27 21:42	Dokter Spesialis	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR	S (SUBJECTIVE) batuk (+) dahak (+) demam hilang timbul (+) riw oat (-) O (OBJECTIVE) sp vesikuler mengeras st ronki (+) tcmmtb detected medium rif sent not detected hiv (-) bb 35 kg A (ANALYST) tb paru dgn sekunder infeksi P (PLANNING) teruskan terapi interna oat fdc 1x2 tab malam ini selanjutnya 2 jam sesudhah makan malam b6 2x10mg I (INSTRUKSI) pindah ruang infeksi paru/ isolasi
11	2025-01-28 09:24	Perawat	Dewi Mayasari Purba,dian prananda gultom,yohana framita sari,saini	S (SUBJECTIVE) os mengatakan demam + naik turun, menggigil mual + nyeri ulu hati + Mencret hari ini konsistensi air O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 36,5^oC A (ANALYST) gangguan rasanyaman b/d sesak nafas P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy -ivfd asering 20 tpm -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj omz 40mg/12jam -inj ondansetron 1a/8jam --ivfd pct drip 500mg/8jam -nac 3x200mg -sucralfate 3x1 -nystatin drop 3x2cc -b6 2x10mg -oat fdc 1x2 I (INSTRUKSI)
12	2025-01-28 13:07	Dokter Umum	dr. Fadilayana Damanik	S (SUBJECTIVE) Sesak napas tidak ada Batuk berdahak berkurang Demam tidak ada Mual dan muntah tidak ada O (OBJECTIVE) Kes CM TD 110/70 mmHg RR 22 T 36.6 HR 80 A (ANALYST) fever unspecifed abdominal pain TB paru dengan sekunder infeksi P (PLANNING) Terapi lanjut I (INSTRUKSI)
13	2025-01-28 19:04	Perawat	Sabrina Zahara Lubis	S (SUBJECTIVE) os mengatakan demam + naik turun, menggigil mual + nyeri ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,5oC A (ANALYST) gangguan rasanyaman b/d batuk P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy -ivfd asering 20 tpm -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj omz 40mg/12jam -inj ondansetron 1a/8jam --ivfd pct drip 500mg/8jam -nac 3x200mg -sucralfate 3x1 -nystatin drop 3x2cc -b6 2x10mg -oat fdc 1x2 I (INSTRUKSI)
14	2025-01-29 11:20	Perawat	Dian , yohana ,saini ruang isolasi	S (SUBJECTIVE) os mengatakan mual, batuk O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,5oC A (ANALYST) gangguan rasa nyaman berhubungan dengan batuk P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy -ivfd asering 20 tpm -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj omz 40mg/12jam -inj ondansetron 1a/8jam --ivfd pct drip 500mg/8jam -nac 3x200mg -sucralfate 3x1 -nystatin drop 3x2cc -b6 2x10mg -oat fdc 1x2 I (INSTRUKSI)
15	2025-01-29 12:07	Dokter Umum	dr. Septivina Armaya Bangun	S (SUBJECTIVE) Sesak napas tidak ada Batuk berdahak berkurang Demam tidak ada Mual + berkurang muntah tidak ada O (OBJECTIVE) Kes CM TD 120/70 mmHg RR 22 T 36.6 HR 80 A (ANALYST) fever unspecifed abdominal pain TB paru dengan sekunder infeksi P (PLANNING) Terapi lanjut I (INSTRUKSI)
16	2025-01-29 18:00	Perawat	Sabrina Zahara Lubis, Nurlela Rajagukguk, dan Lastriya Sitinjak	S (SUBJECTIVE) os mengatakan demam + naik turun, menggigil mual + nyeri ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,5oC A (ANALYST) gangguan rasanyaman b/d batuk P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy -ivfd asering 20 tpm -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj omz 40mg/12jam -inj ondansetron 1a/8jam --ivfd pct drip 500mg/8jam -nac 3x200mg -sucralfate 3x1 -nystatin drop 3x2cc -b6 2x10mg -oat fdc 1x2 I (INSTRUKSI)
17	2025-01-30 08:59	Perawat	Dewi Mayasari Purba,harry azhari siahaan,yanti sitorus	S (SUBJECTIVE) os mengatakan demam + naik turun, menggigil mual + nyeri ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 100/70 mmHg Nadi : 86x/mnt RR : 24x/mnt Suhu : 36,5 C A (ANALYST) gangguan rasanyaman b/d batuk P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy -ivfd asering 20 tpm -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj omz 40mg/12jam -inj ondansetron 1a/8jam --ivfd pct drip 500mg/8jam -nac 3x200mg -sucralfate 3x1 -nystatin drop 3x2cc -b6 2x10mg -oat fdc 1x2 I (INSTRUKSI)
18	2025-01-30 10:10:56	Ahli Gizi	Agnes Situmorang	A (ASESMEN) TD : 100/70 mmHg D (DIAGNOSIS) Peningkatan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan pasien diberikan diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)I (INTERVENSI) Diet Makanan Lunak (M2) TKTP M (MONITORING) Monitoring asupan makan pasien E (EVALUASI) Asupan makan I (INSTRUKSI)
19	2025-01-30 11:26	Dokter Umum	dr. Fadilayana Damanik	S (SUBJECTIVE) Sesak napas (-) Batuk berdahak berkurang Demam (-) Mual (-) muntah (-) O (OBJECTIVE) Kes CM TD 100/70 mmHg RR 22 T 36.6 HR 80 A (ANALYST) TB paru dengan sekunder infeksi fever unspecifed abdominal pain P (PLANNING) Terapi lanjut I (INSTRUKSI)
20	2025-01-30 22:30	Perawat	Dian , yohana ,saini	S (SUBJECTIVE) os mengatakan mual, nyeri ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 100/70 mmHg Nadi : 86x/mnt RR : 24x/mnt Suhu : 36,5 C A (ANALYST) gangguan rasanyaman b/d nyeri ulu hati P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy -ivfd asering 20 tpm -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj omz 40mg/12jam -inj ondansetron 1a/8jam --ivfd pct drip 500mg/8jam -nac 3x200mg -sucralfate 3x1 -nystatin drop 3x2cc -b6 2x10mg -oat fdc 1x2 I (INSTRUKSI)
21	2025-01-31 08:41	Dokter Spesialis	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR	S (SUBJECTIVE) batuk (+) berkurang dahak (+) berkurang O (OBJECTIVE) sp vesikuler mengeras st ronki (+) tcmmtb detected medium rif sent not detected hiv (-) bb 35 kg A (ANALYST) tb paru dgn sekunder infeksi P (PLANNING) teruskan terapi interna oat fdc 1x2 tab selanjutnya 2 jam sesudhah makan malam b6 2x10mg I (INSTRUKSI) pbj paru obat pbj oat fdc 1x2 tab malam...lanjut di puskesmas b6 2x10mg curcuma 2x1
22	2025-01-31 09:52	Perawat	Dewi Mayasari Purba	S (SUBJECTIVE) os mengatakan mual, nyeri ulu hati O (OBJECTIVE) os tampak lemas TD : 110/80 mmHg Nadi : 84x/mnt RR : 24x/mnt Suhu : 36,5 C A (ANALYST) gangguan rasanyaman b/d nyeri ulu hati P (PLANNING) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy -ivfd asering 20 tpm -inj cefriaxone 1gr/12jam -inj omz 40mg/12jam -inj ondansetron 1a/8jam --ivfd pct drip 500mg/8jam -nac 3x200mg -sucralfate 3x1 -nystatin drop 3x2cc -b6 2x10mg -oat fdc 1x2 I (INSTRUKSI)
23	2025-01-31 09:54:03	Ahli Gizi	Agnes Situmorang	A (ASESMEN) TD : 100/70 mmHg D (DIAGNOSIS) Peningkatan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan pasien diberikan diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)I (INTERVENSI) Diet Makanan Lunak (M2) TKTP M (MONITORING) Monitoring asupan makan pasien E (EVALUASI) Asupan makan I (INSTRUKSI)
24	2025-01-31 12:57	Dokter Spesialis	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD	S (SUBJECTIVE) Nyerri ulu hati berkurang Batuk (+) dahak (+) demam hilang timbul (+) riw oat (-) O (OBJECTIVE) sp vesikuler mengeras st ronki (+) tcmmtb detected medium rif sent not detected hiv (-) bb 35 kg A (ANALYST) Tb PAru P (PLANNING) LAnzoprazole 2x30mg Ondansetron 3x4mg Syr Sukralfat 3x10cc I (INSTRUKSI) PBJ


	Kwala Gunung, 2025-01-31
	Dokter Penanggung Jawab

	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR