INV/RI-20241109658

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : MUHAMMAD RAYYAN AL BAIHAQI
Nomor RM : 045120
Tgl Lahir : 2024-01-06 0 tahun 10 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : SEI MUKA TANAH DATAR
Tanggal Masuk : 2024-11-10 00:30:00
Tanggal Keluar : 2024-11-12 | 14:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Tulip C32
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-10 04:40 Perawat Helmina silalahi
  • S (SUBJECTIVE)

    • pasien tiba di ruangan pukul 00,30

    demam(+)

    kejang(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR:166 X/i

    RR:44X/i

    TEMP:37,6

    BB:10 KG

  • A (ANALYST)

    • Gangguan termugulasi  b/d naik suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-10 17:57 Perawat Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam naik turun, kejang (-)

    Batuk (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 120x/i

    Rr : 40x/i

    T : 36,1c

  • A (ANALYST)

    • Kejang demam + susp BP

  • P (PLANNING)

    • Terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-11-10 18:10 Perawat Ade Suryani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam naik turun, kejang (-)

    Batuk (+) pilek (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 120x/i

    Rr : 30x/i

    T : 36,6c

    BB : 8 KG

  • A (ANALYST)

    • gangguan termugulasi ditandai  naik turun suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • pantau ttv

    memberikan posisi yang nyaman

  • I (INSTRUKSI)

    • infd DS 1/4 NS  20 gtt/i

    inj cefotaxim 500 mg/ 8 jam

    inj gentamicin 50 mg/ 12 jam

    pct drip 150 mg/4 jam
4 2024-11-11 08:45 Perawat Nurhawani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam naik turun, kejang (-)

    Batuk (+) pilek (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 120x/i

    Rr : 30x/i

    T : 36,6c

    BB : 8 KG

  • A (ANALYST)

    • gangguan termugulasi ditandai  naik turun suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • pantau ttv

    memberikan posisi yang nyaman

  • I (INSTRUKSI)

    • infd DS 1/4 NS  20 gtt/i

    inj cefotaxim 500 mg/ 8 jam

    inj gentamicin 50 mg/ 12 jam

    pct drip 150 mg/4 jam
5 2024-11-11 11:26:07 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • T : 36,6c

    BB : 8 Kg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-11-11 12:19 Dokter Spesialis dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)

    • Fever Unspecified

  • P (PLANNING)
    • Nebule Nacl 5 cc
    • Bromhexin aff 
    • Ambroxol drop 2 x 0,5cc
    • Cetirizine 1 x 5cc
  • I (INSTRUKSI)
7 2024-11-11 12:19 Dokter Spesialis dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)

    • Fever Unspecified

  • P (PLANNING)

    • Therapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-11-11 20:06 Perawat Helmina silalahi
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam naik turun, kejang (-)

    Batuk (+) pilek (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr : 90x/i

    Rr : 28x/i

    T : 36,c

    BB : 8 KG

  • A (ANALYST)

    • gangguan termugulasi ditandai  naik turun suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • pantau ttv

    memberikan posisi yang nyaman

  • I (INSTRUKSI)

    • infd DS 1/4 NS  20 gtt/i

    inj cefotaxim 500 mg/ 8 jam

    inj gentamicin 50 mg/ 12 jam

    pct drip 150 mg/4 jam
9 2024-11-12 08:55 Perawat Siti RIzki Hafizah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Batuk +

    Demam -

    Kejang -

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 102 x/i

    RR : 26 x/

    Temp : 36,5 C

    BB : 8 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Tingkatkan teknik septik dan aseptik

    Therapy sesuai anjuran dokter spesialis anak

  • I (INSTRUKSI)

    • Injeksi Cefotaxime 500 mg/8 jam

    Injeksi Gentamicine 50 mg/ hari

    Paracetamol drip 150 mg/ 4 jam

    Nebul Nacl 5 cc/ 8 jam

    Obat Oral : 

    Diazepam pulvis 3x1,5 mg

    Ceterizine syr 1x1 cth

    ambroxol drop 2x0,5 cc
10 2024-11-12 08:55 Perawat Siti RIzki Hafizah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Batuk +

    Demam -

    Kejang -

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 102 x/i

    RR : 26 x/

    Temp : 36,5 C

    BB : 8 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Tingkatkan teknik septik dan aseptik

    Therapy sesuai anjuran dokter spesialis anak

  • I (INSTRUKSI)

    • Injeksi Cefotaxime 500 mg/8 jam

    Injeksi Gentamicine 50 mg/ hari

    Paracetamol drip 150 mg/ 4 jam

    Nebul Nacl 5 cc/ 8 jam

    Obat Oral : 

    Diazepam pulvis 3x1,5 mg

    Ceterizine syr 1x1 cth

    ambroxol drop 2x0,5 cc
11 2024-11-12 10:12:07 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • Temp : 36,5 C

    BB : 8 Kg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
12 2024-11-12 11:22 Dokter Spesialis dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)

    • Fever Unspecified

  • P (PLANNING)
    • BLPL
    • Paracetamol 3 x 5cc
    • Cetirzine 1 x 5cc
    • Ambroxol 3 x 5cc
    • Cefixime 2 x 2,5cc
  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-11-12
Dokter Penanggung Jawab
dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A