| No. |
Tanggal |
Profesi |
Nama |
ASSESMEN |
| 1 |
2024-07-23 02:50:52 |
Perawat |
Rawat Inap (SYAFRIZAL) |
- S (SUBJECTIVE)
os tiba diruangan icu pukul 02:50 wib
penurunan kesadaran - O (OBJECTIVE)
TD: 150/90 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36 C - A (ANALYST)
Gangguan mobilitas fisik - P (PLANNING)
-pantau TTV
-intervensi lanjut
-kolaborasi dengan dokter - I (INSTRUKSI)
|
| 2 |
2024-07-23 09:00:06 |
Perawat |
Rawat Inap ICU (DWI RAHAYU) |
- S (SUBJECTIVE)
penurunan kesadaran - O (OBJECTIVE)
TD: 150/90 mmHg
HR: 81x/menit
RR:20x/menit
T: 36,5 C - A (ANALYST)
gangguan mobilitas fisik - P (PLANNING)
-pantau TTV
-intervensi lanjut
-kolaborasi dengan dokter - I (INSTRUKSI)
|
| 3 |
2024-07-23 09:30:46 |
Dokter Spesialis |
dr. Silvia Bukit, SpPD |
- S (SUBJECTIVE)
riwayat penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk RS
batuk (+) kurang lebih 1 bulan
- O (OBJECTIVE)
TD: 122/70 mmHg
HR: 142 x/menit
RR: 32 x/menit
SpO2: 86% dengan nasal canul 5 ltr dan NRM 10 Ltr - A (ANALYST)
penurunan kesadaran ec hipoglikemi + DM neuropati+ pneumonia + dd TB paru, sifilis + anemia penyakit kronis - P (PLANNING)
O2 2-4 ltr
ivfd D10 16 tpm
inj. ceftriaxone 1 gr/12 jam
inj. omeprazole 40 mg/12 jam
inj. ondansetrone 4mg/8jam
inj. furosemod 20mg/12jam
NAC 3x200mg
gabapentin 1x300mg (malam) - I (INSTRUKSI)
-cek ur/cr
-foto thorax pa
-kgd/8jam
-konsul kulit
|
| 4 |
2024-07-23 17:59:21 |
Perawat |
Rawat Inap ICU ( Yuliana ) |
- S (SUBJECTIVE)
os punurunan kesadaran - O (OBJECTIVE)
TD : 130 80 MMHG
HR : 80 i
RR :34 i
T : 36\% - A (ANALYST)
gangguan mobilitas fisik
gangguan pola nafas tidak efektif - P (PLANNING)
pantau ttv
kolaborasi dengan dokter - I (INSTRUKSI)
cek kgd 8 jam
|
