INV/RI-20250122594

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : NUR VINI AILEN
Nomor RM : 051450
Tgl Lahir : 2015-03-17 9 tahun 10 bulan 5 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JLN AL FURQON DUSUN XIII DESA SUKA MAJU
Tanggal Masuk : 2025-01-22 20:19:54
Tanggal Keluar : 2028-01-28 | 13:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Sakura C31
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-23 06:18 Perawat Helmina silalahi
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os tiba di ruangan pukul 21.40 dengan keluhan mual(+),muntah(-),demam(+),mimisan(-),gusi berdarah(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR:124X/i

    RR:24X/i

    TEMP:38OC

    BB:23 KG

  • A (ANALYST)

    • Gangguan termugulasi d/d naiknya suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian theraphy

  • I (INSTRUKSI)

    • ivfd rl 35 gtt/i mac

    inf pct 300 mg/6j

    inj cefotaxime 750 mg/8j

    inj ondansentrone 6 mg /8j
2 2025-01-23 08:52 Perawat Ns.Friska,S.Kep
  • S (SUBJECTIVE)

    • keluarga pasien mengatakan demam(+),mual(-).muntah(-),

  • O (OBJECTIVE)

    • Hr = 125 x/i

    Rr = 24 x/i

    T = 37 c

    BB =23 kg

  • A (ANALYST)

    • resiko infeksi

  • P (PLANNING)

    • pantau TTV

    tingkatkan teknik septik dan aseptik

    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy

  • I (INSTRUKSI)

    • ivfd rl 35 gtt/i mac

    inf pct 300 mg/6j

    inj cefotaxime 750 mg/8j

    inj ondansentrone 6 mg /8j
3 2025-01-23 10:16 Dokter Spesialis dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 23 Kg, T : 38,2ºC

  • A (ANALYST)

    • Dengue Fever

  • P (PLANNING)

    • Therapi Lanjut

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-01-23 18:41 Perawat Dani Windy Astuti
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam(+),Mual(-).Muntah(-),

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 108 x/i

    RR : 23 x/i

    Temp : 37,8c

    BB : 23 kg

  • A (ANALYST)

    • Gangguan termugulasi d/d naiknya suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Kolaborasi dengan dokter 

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-01-24 09:50 Perawat Siti RIzki Hafizah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    Mual +

    Muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 120 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,5 C

    BB : 23 Kg

  • A (ANALYST)

    • Gangguan Termogulasi d/d naik turunnya suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Therapy sesuai anjuran dokter spesialis anak

  • I (INSTRUKSI)

    • IUFD RL 35 tpm

    Injeksi cefotaxime 750 mg/ 8 jam

    Drip PCT 300 mg/ 6 jam

    Injeksi Ondansentron 6 mg/ 8 jam
6 2025-01-24 11:01 Dokter Spesialis dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens : CM, BB : 23 Kg, T : 36.5 ºC

  • A (ANALYST)

    • Dengue Fever

  • P (PLANNING)
    • IVFD RL 38 gtt / i
    • Therapi diteruskan
  • I (INSTRUKSI)
7 2025-01-24 11:32:49 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • BB : 23 Kg

    T : 36,5 C

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien  ditandai dengan pasien diberikan diet sesuai anjuran diet pasienI (INTERVENSI)

    Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-01-24 18:26 Perawat Nurmanise
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual  (+)

    Muntah ( -)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 120 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,5 C

    BB : 23 Kg

  • A (ANALYST)

    • Gangguan Termogulasi d/d naik turunnya suhu tubuh

  • P (PLANNING)

    • Pantau TTV

    Therapy sesuai anjuran dokter spesialis anak

  • I (INSTRUKSI)

    • IUFD RL 35 tpm

    Injeksi cefotaxime 750 mg/ 8 jam

    Drip PCT 300 mg/ 6 jam

    Injeksi Ondansentron 6 mg/ 8 jam
9 2025-01-25 13:53 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual  (+)

    Muntah ( -)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 120 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,5 C

    BB : 25 Kg

    ABDOMEN BU + NNT +

  • A (ANALYST)

    • DHF

  • P (PLANNING)

    • IUFD RL 35 tpm

    Injeksi cefotaxime 750 mg/ 8 jam

    Drip PCT 300 mg/ 6 jam

    Injeksi Ondansentron 6 mg/ 8 jam

  • I (INSTRUKSI)

    • konsul via telpn dengan dr omar sp.a

    terapi lanjut
10 2025-01-25 14:03 Perawat Siti RIzki Hafizah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    nyeri perut +

    Mual -

    Muntah

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 104 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,4 C

    BB : 25 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko Infeksi

  • P (PLANNING)
    • Pantau TTV
    • Tingkatkan teknik septik dan aseptik
    • Therapy sesuai anjuran dokter spesialis
  • I (INSTRUKSI)

    • IUFD RL 38 TPM

    Injeksi cefotaxime 700 mg/ 8 jam

    injeksi ondansentron 6 mg/ 8 jam

    PCT Drip 300 mg/ 8 jam
11 2025-01-25 18:12 Perawat Dani Windy Astuti
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    nyeri perut +

    Mual -

    Muntah

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 103 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,2 C

    BB : 25 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko Infeksi

  • P (PLANNING)
    • Pantau TTV
    • Tingkatkan teknik septik dan aseptik
    • Therapy sesuai anjuran dokter spesialis
  • I (INSTRUKSI)

    • IUFD RL 38 TPM

    Injeksi cefotaxime 700 mg/ 8 jam

    injeksi ondansentron 6 mg/ 8 jam

    PCT Drip 300 mg/ 8 jam
12 2025-01-26 09:49 Perawat Ade Suryani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    nyeri perut +

    Mual -

    Muntah

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 100 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,1 C

    BB : 25 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko Infeksi

  • P (PLANNING)
    • Pantau TTV
    • Tingkatkan teknik septik dan aseptik
    • Therapy sesuai anjuran dokter spesialis
  • I (INSTRUKSI)

    • IUFD RL 38 TPM

    Injeksi cefotaxime 700 mg/ 8 jam

    injeksi ondansentron 6 mg/ 8 jam

    PCT Drip 300 mg/ 8 jam
13 2025-01-26 12:19 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual  (-)

    Muntah ( -)

    nyeri ulu hati + berkurang 

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 120 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,5 C

    BB : 24 Kg

    ABDOMEN BU + NNT +

  • A (ANALYST)

    • DHF

  • P (PLANNING)

    • IUFD RL 35 tpm

    Injeksi cefotaxime 750 mg/ 8 jam

    Drip PCT 300 mg/ 6 jam

    Injeksi Ondansentron 6 mg/ 8 jam

  • I (INSTRUKSI)

    • konsul via telpn dengan dr omar sp.a

    terapi lanjut
14 2025-01-26 22:37 Perawat Siti RIzki Hafizah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    Mual -

    Muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 100 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,5 C

    BB : 25 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko Infeksi

  • P (PLANNING)
    • Pantau TTV
    • Tingkatkan teknik septik dan aseptik
    • Therapi sesuai anjuran dokter speialis anak
  • I (INSTRUKSI)
    • IUFD Asering 38 tpm
    • Injeksi Cefotaxime 750 mg/ 8 jam
    • Injeksi Ondansentron 6 m,g/ 12 jam
    • Parasetam,ol drip 300 mg/ 8 jam
15 2025-01-26 22:37 Perawat Siti RIzki Hafizah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    Mual -

    Muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 100 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,5 C

    BB : 25 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko Infeksi

  • P (PLANNING)
    • Pantau TTV
    • Tingkatkan teknik septik dan aseptik
    • Therapi sesuai anjuran dokter speialis anak
  • I (INSTRUKSI)
    • IUFD Asering 38 tpm
    • Injeksi Cefotaxime 750 mg/ 8 jam
    • Injeksi Ondansentron 6 m,g/ 12 jam
    • Parasetam,ol drip 300 mg/ 8 jam
16 2025-01-27 10:39 Perawat Helmina silalahi
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam -

    Mual 

    Muntah -

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 102x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36,3 c

    BB : 25 Kg

  • A (ANALYST)

    • Resiko Infeksi

  • P (PLANNING)
    • Pantau TTV
    • Tingkatkan teknik septik dan aseptik
    • Therapi sesuai anjuran dokter speialis anak
  • I (INSTRUKSI)
    • IUFD Asering 38 tpm
    • Injeksi Cefotaxime 750 mg/ 8 jam
    • Injeksi Ondansentron 6 m,g/ 12 jam
    • Parasetam,ol drip 300 mg/ 8 jam
17 2025-01-27 15:14 Dokter Umum dr. Masyurida
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual  (-)

    Muntah ( -)

    nyeri ulu hati + berkurang 

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 100 x/i

    RR : 24 x/i

    Temp : 36 C

    BB : 24 Kg

    ABDOMEN BU + n

  • A (ANALYST)

    • DHF

  • P (PLANNING)

    • Konsultasi via tlfn dr. Amy Sp. A

    Therapy lanjut

  • I (INSTRUKSI)

    •  

    terapi lanjut
18 2025-01-27 18:36 Perawat Ulfah rosidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual (-)

    muntah (-)

    Nyeri uluh hati (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 121x/i

    RR : 23x/i

    Temp : 36x/i 

    BB 24x/i

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan mobilitas fisik 

  • P (PLANNING)

    • - Pantau TTV 

    - therapy lanjutkan sesuai dengan anjuran dokter Sp.A 

  • I (INSTRUKSI)

    • - IVFD RL 38gtt/i

    - inj Cefotaxime 750mg/8jam 

    - inj Ondansentron 6mg/8 jam 

    -inj Pct drip 300mg/6jam 

     
19 2025-01-27 18:36 Perawat Ulfah rosidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual (-)

    muntah (-)

    Nyeri uluh hati (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 121x/i

    RR : 23x/i

    Temp : 36x/i 

    BB 24x/i

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan mobilitas fisik 

  • P (PLANNING)

    • - Pantau TTV 

    - therapy lanjutkan sesuai dengan anjuran dokter Sp.A 

  • I (INSTRUKSI)

    • - IVFD RL 38gtt/i

    - inj Cefotaxime 750mg/8jam 

    - inj Ondansentron 6mg/8 jam 

    -inj Pct drip 300mg/6jam 

     
20 2025-01-28 09:18 Perawat Ade Suryani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Demam (-)

    Mual (-)

    muntah (-)

    Nyeri uluh hati (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • HR : 100x/i

    RR : 20x/i

    Temp : 36,6 c 

    BB 24x/i

     

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman 

  • P (PLANNING)

    • - Pantau TTV 

    - therapy lanjutkan sesuai dengan anjuran dokter Sp.A 

  • I (INSTRUKSI)

    • - IVFD RL 38gtt/i

    - inj Cefotaxime 750mg/8jam 

    - inj Ondansentron 6mg/8 jam 

    -inj Pct drip 300mg/6jam 

     
21 2025-01-28 11:40 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri ulu hati (+)

    mual (-)

    muntah (-)

    demam (-)

    makan banyak

  • O (OBJECTIVE)

    • Kes Cm

    HR 98

    RR 22

     T 36.7

    BB 23 kg

  • A (ANALYST)

    • DHF

  • P (PLANNING)

    • Konsul via phone dengan dr. ami, Sp.a advice:

    PBJ

    multivitamin 1x5ml

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2028-01-28
Dokter Penanggung Jawab
dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A