INV/RI-20241119970

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : HERLINA
Nomor RM : 018627
Tgl Lahir : 1975-12-08 48 tahun 11 bulan 11 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN II AIR HITAM,DATUK LIMA PULUH
Tanggal Masuk : 2024-11-19 13:00
Tanggal Keluar : 2024-11-22 | 15:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : Umum
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir : Kelas II R. Caladium B23
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-19 16:30 Perawat shif lenny ,zurai
  • S (SUBJECTIVE)

    • os tiba diruangan pukul 16.30wib dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan saat batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD ;110/80mmhg

    HR :100X/I

    RR :24x/i

    T :36,5

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d

    gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter spp

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-19 20:39 Perawat shif dede ,rani,sari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri dada sebelah kanan saat batuk 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas 

    TD:120/80 mmhg 

    HR:84x/i

    RR:24x/i

    T;36,8

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas 

  • P (PLANNING)

    • therapy lanjut 

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-11-20 08:00 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas (+) berkurang

    batuk (+)

     

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas 

    hasil vital sign :

    Td:120/80mmhg

    hr:80x/i

    rr:24x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d sesak

  • P (PLANNING)

    • therapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-11-20 10:00 Dokter Spesialis dr Dede Gunawan M.ked(P),SpP
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas berkurang

    batuk berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

  • A (ANALYST)

    • pneumonia +Tb paru

  • P (PLANNING)

    • 02 2liter

    lain2 teruskan

    inj metylprednisolone aff

    inj ondansetron 4mg/8jam

    salbutamol 2x2mg

    syp sucralfat 3xc1

    ifd b fluyid 1fls/hr 3 hari

    nebul k/p

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-11-20 11:12:12 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 120/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-11-20 20:14 Perawat shif dede ,rani,sari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas (+) berkurang batuk (+)mual (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas 

    TD 110/70 mmhg 

    HR 84 x/i 

    RR:24x /i T: 36,8 

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak bernafas 

  • P (PLANNING)

    • olaborasi dengan dr spp

  • I (INSTRUKSI)
7 2024-11-21 08:00 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas berkurang

    batuk berkurang 

    mual (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak tenang 

    hasil vital sign :

    Td:120/80mmhg

    Hr:80x/i

    rr:24x/i

    T:36,5

     

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas 

  • P (PLANNING)

    • therapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-11-21 10:30:14 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD : 120/80 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-11-21 10:45 Dokter Umum dr royto tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas berkurang

    batuk berkurang
    nyeri uluh hati terasa perih +

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    spo2: 98 % tanpa o2

  • A (ANALYST)

    • pneumonia +Tb paru relaps????

  • P (PLANNING)

    • terapi lain lanjut 
    paracetamol tablet ekstra

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-11-21 17:52 Perawat shif lenny ,zurai
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas ( + ) mual ( _ ) muntah 

     

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak tenang 

    TD ; 120/80MMHG 

    RR ; 81 X/ I

    RR ; 24 X/I 

    T ; 36,3

  • A (ANALYST)

    • Gangguan pola aktivitas 

     

  • P (PLANNING)

    • therapy lanjut .

  • I (INSTRUKSI)

    • -
11 2024-11-22 08:00 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak (-) 

    demam mual muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lebih baik 

    hasil vital sign :

    Td:120/80mmhg

    Hr:80x/i

    rr:24x/i

    t:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas

  • P (PLANNING)

    • therapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
12 2024-11-22 11:51 Dokter Spesialis dr Dede Gunawan M.ked(P),SpP
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (-) batuk(-) dahak(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens:CM

    BTA Mikroskopik Negatif

    Cerb:0

     

  • A (ANALYST)

    • Pneunomia +sopt

  • P (PLANNING)

    • PBJ Paru

    cefixime 2x100mg

    syr sucralfat 3x1

    omeprazol 2x1

    curcuma 2x1

    domperidon 3x1

  • I (INSTRUKSI)

    • PBJ

Kwala Gunung, 2024-11-22
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR