| No. |
Tanggal |
Profesi |
Nama |
ASSESMEN |
| 1 |
2024-04-29 18:45:40 |
Perawat |
shift lenny |
- S (SUBJECTIVE)
os tiba diruangan pukul 18.00 wib dengan keluhan mual (+) muntah (+) - O (OBJECTIVE)
os tampak lemas
TD :110/70mmhg
HR :84x/i
RR :24x/i
T :36,5 - A (ANALYST)
gangguan rasa nyaman b/d
gangguan pola aktivitas - P (PLANNING)
kolaborasi dengan dokter sppd - I (INSTRUKSI)
|
| 2 |
2024-04-30 08:00:37 |
Perawat |
jupe & shift elfi |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan keluhan mual (+) muntah (+) - O (OBJECTIVE)
os tampak lemas
TD :110/70mmhg
HR :84x/i
RR :24x/i
T :36,5 - A (ANALYST)
gangguan pola aktivitas b/d mual (+) - P (PLANNING)
kolaborasi dengan dokter sppd - I (INSTRUKSI)
|
| 3 |
2024-04-30 17:08:47 |
Perawat |
shift lenny |
- S (SUBJECTIVE)
os menggatakan mual (+)muntah (+) - O (OBJECTIVE)
os tampak lemas
TD :110/70mmhg
HR :84x/i
RR :24x/i
T :36,5 - A (ANALYST)
gangguan rasa nyaman b/d
gangguan pola aktivitas - P (PLANNING)
kolaborasi dengan dokter sppd - I (INSTRUKSI)
|
| 4 |
2024-04-30 23:52:44 |
Dokter Spesialis |
dr silvia bukit sppd |
- S (SUBJECTIVE)
lemas ,batuk (+) 1minggu kebas2 tangan dan kaki (+) - O (OBJECTIVE)
TD:110/70mmhg - A (ANALYST)
stres hiperglikemik +DM neuropatik +pneumonia
KGD /hari
foto thorax pa - P (PLANNING)
Diet DM1700
IUFD .Nacl 0,9 % 20 tts/i
inj.ceftriaxon 1gr/12 jam
OMZ 40 mg /12 jam
ondansetron 1a /8 jam
ryzodey 14-0-14
gabapentin 1x300mg - I (INSTRUKSI)
|
| 5 |
2024-05-01 09:39:09 |
Perawat |
RI-Kelas II kel rani dkk |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan sesak bernafas - O (OBJECTIVE)
os tampak beristirahat
TD:120/80mmhg
HR:84x/i
RR:24x/i
T;24x/i - A (ANALYST)
gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas - P (PLANNING)
kolaborasi dengan dr sppd - I (INSTRUKSI)
|
| 6 |
2024-05-01 10:00:24 |
Dokter Spesialis |
Dr. Henry, M. Ked, SpPD |
- S (SUBJECTIVE)
batuk (+)
tangan dan kaki kebas - O (OBJECTIVE)
sens cm
thorak :ronkhi (+) - A (ANALYST)
neuropati Dm
pneumonia dd tb paru - P (PLANNING)
tirah baring
Diet Dm
Rl 20gt/i
Ryzodek 16-0-16
gabapentine 1x300mg
nac 3x200mg
therapi lanjut - I (INSTRUKSI)
fhoto thorak
cek kgd/hari
|
| 7 |
2024-05-01 18:14:25 |
Perawat |
RI-Kelas II sif siska & dkk |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan batuk(+)
tangan dan kaki kebas(+) - O (OBJECTIVE)
os tampak lemas
TD:100/80mmhg
HR:82x/i
RR:22x/i
Temp:36,5 - A (ANALYST)
gangguan rasa nyaman - P (PLANNING)
kalaborasi dengan dokter SpPD
therapy lanjut - I (INSTRUKSI)
|
| 8 |
2024-05-02 08:00:44 |
Perawat |
jupe & shift dede |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan batuk(berkurang)
sesak berkurang
tangan dan kaki kebas(+)
- O (OBJECTIVE)
os tampak lemas
TD:100/80mmhg
HR:82x/i
RR:22x/i
Temp:36,5 - A (ANALYST)
gangguan rasa nyaman
- P (PLANNING)
kolaborasi dengan dr sppd
- I (INSTRUKSI)
|
| 9 |
2024-05-02 14:00:51 |
Dokter Spesialis |
dr arief kurniawan.Sp.PD |
- S (SUBJECTIVE)
kebas kebas - O (OBJECTIVE)
sens cm - A (ANALYST)
Dm
Bronchopneumonia
Neuropaty DM - P (PLANNING)
gabapentine aff
codein 3x1
pregabaline 1x75mg
ryzodeg 20-0-20
therapi lanjut - I (INSTRUKSI)
gdp 2jamPP
konsul paru
|
| 10 |
2024-05-02 15:00:20 |
Dokter Umum |
dr royto |
- S (SUBJECTIVE)
batuk batuk(+)
batuk kering (+) 5 hari ini
sesak nafas (-)sens cm
Thorak Rh (-)
Whizening (-) - O (OBJECTIVE)
Rpt :Dm (+)
Ht(-)
oat (-)
merokok (-)
asma (-)
Sp02 :99%
Td :100/80mmhg
Hr;89x/i
Rr:24x/i
T:36,5 - A (ANALYST)
Bronkutus - P (PLANNING)
therapi lanjut
- I (INSTRUKSI)
cek tcm
|
| 11 |
2024-05-02 20:36:29 |
Perawat |
Rawat Inap Kel.ELFI |
- S (SUBJECTIVE)
Os mengatakan lemas (+),Batuk (+) - O (OBJECTIVE)
Os tampak lemas
Td : 110/70 mmhg
Hr : 83 x/i
Rr : 23 x/i
Temp : 36 - A (ANALYST)
Gangguan rasa nyaman - P (PLANNING)
Therapy lanjut - I (INSTRUKSI)
|
| 12 |
2024-05-03 08:00:43 |
Dokter Spesialis |
dr Hendri M.Kes,M.Ked,SpPD |
- S (SUBJECTIVE)
batuk (+)
tangan dan kaki kebas (+) - O (OBJECTIVE)
sens cm - A (ANALYST)
neuropaty Dm - P (PLANNING)
Pbj
Ryzodex 20-0-20
Pregabaline 1x75mg
lansoprazole 2x30mg
Domperidone 3x10mg - I (INSTRUKSI)
|
| 13 |
2024-05-03 08:42:48 |
Perawat |
jupe & shift dede |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan batuk (+) tangan dan kaki kebas (+) - O (OBJECTIVE)
os tampak membaik
hasil vital sign:
Td:100/80mmhg
hr:80x/i
rr:24x/i
T:36,6 - A (ANALYST)
gangguan pola aktifitas - P (PLANNING)
kolaborasi dr sppd - I (INSTRUKSI)
|
| 14 |
2024-05-03 10:00:56 |
Dokter Spesialis |
dr Dede gunawan,M.Ked (P),SpP |
- S (SUBJECTIVE)
sesak nafas (-)
batuk (+) berkurang
dahak berkurang - O (OBJECTIVE)
sens cm
- A (ANALYST)
Bronkialis - P (PLANNING)
pbj sesuai dpjp
Nac 2x200mg
cefixime tao
cefadroxil 2x500mg - I (INSTRUKSI)
anjuran cek Tcm di puskesmas
|
