INV/RI-20241101175

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SUSILAWATI
Nomor RM : 044969
Tgl Lahir : 1967-12-31 56 tahun 10 bulan 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN VI DESA PAHANG
Tanggal Masuk : 2024-11-01 22:30:29
Tanggal Keluar : 2024-11-04 | 15:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas II R. Lavender B21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-11-01 22:46 Perawat kel dede,rani,sari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut(+)mual (+)muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemah 

    TD:160/80 mmhg

    HR:8x/i

    RR:20 x/i
    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman nyeri

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dr sppd

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-11-02 08:00 Perawat lenny ,zurai
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut (+) mual (+) muntah (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas 

    TD :150/100mmhg

    HR :82x/i

    RR :22x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d

    gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter sppd 

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-11-02 15:19 Dokter Umum dr septivina bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri perut (+) mual (-)muntah (-) demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    TD :150/90mmhg

    HR :80x/i

    RR :20x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • cholisistitis

  • P (PLANNING)

    • inj ketorolac 1a /12 jam 

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-11-02 17:50 Perawat kel dede,rani,sari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut(+)mual(+)muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD:140/80 mmhg

    HR:84x/i

    RR:20 x/i

    T:36,6

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman nyeri

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dr sppd

  • I (INSTRUKSI)
5 2024-11-03 09:29 Perawat Elfi Nurliani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri perut (+),mual (-),muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    Td : 150/90mmhg

    Hr : 82x/i

    Rr : 21x/i

    Temp : 36

  • A (ANALYST)

    • Gangguan Pola Aktivitas

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dr.Sp.pd

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-11-03 13:49 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri perut (+) mual (-)muntah (-) demam (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    TD :150/90mmhg

    HR :80x/i

    RR :20x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • cholisistitis

  • P (PLANNING)

    • usg abdomen

  • I (INSTRUKSI)
7 2024-11-04 09:30 Perawat shif siska, elfi
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri perut (+)

    mual (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD:150/90 mmhg

    HR:80x/i

    RR:21x/i

    Temp:36

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • kalaborasi dengan dokter SPPD

    Therapy Lanjut

  • I (INSTRUKSI)

    • usg abdomen
8 2024-11-04 10:31 Dokter Spesialis dr. IVAN ANSHARI LUBIS, Sp, Rad
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri perut diuseluruh bagian perut

  • O (OBJECTIVE)

    • USG ABdomen

    - USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan

    -Kelainan yang ditemukan :

    Kandung empedu :

    Besar normal, dinding tampak menebal iregular. Duktus biliaris intra hepatal tidak melebar,  tidak tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow intraluminal. Tampak sludge intraluminal.

    Ginjal kiri :

    Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow di pole atas dengan diameter lk 0,8 cm.  Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.

  • A (ANALYST)

    • Kesan :

    • Cholecystitis dengan sludge gallbladder
    • Nefrolithiasis sinistra
    • USG hepar, spleen, pankreas, ginjal kanan dan vesika urinaria saat ini tak tampak kelainan.
  • P (PLANNING)

    • -

  • I (INSTRUKSI)

    • -
9 2024-11-04 10:45:26 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD:150/90 mmHg

     

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-11-04 13:59 Dokter Spesialis dr silvia bukit sppD
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri perut berkurang

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Td:130/80mmhg

  • A (ANALYST)

    • cholistities + Nefroliatities

  • P (PLANNING)

    • pbj

    cefixime 2x200mg

    harnal 1x0,4

    lansoprazole 2x3omg

    domperidone 3x10

    batugin 3xc1

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-11-04
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD