INV/RI-20240321308

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SITI NURJANAH
Nomor RM : 040714
Tgl Lahir : 2010-08-23 13 tahun 6 bulan 29 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN II BAGAN SERDANG PANTAI LABU
Tanggal Masuk : 2024-03-21 11:15:15
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP :
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. Sakura C31
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-03-18 18:15:44 Perawat Ulfah Rosidah
  • S (SUBJECTIVE)
    • Mual(+),sesak(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :78x/i RR :30X/i T :37 c BB :48 kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
2 2024-03-19 08:30:52 Perawat NUR HAWANI
  • S (SUBJECTIVE)
    • mual(+),muntah(-),sesak nafas(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :100x/i RR :39x/i T :36,8C BB :48kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
3 2024-03-19 10:00:57 Dokter Spesialis dr. serasy amy Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)
    • Batuk(+),sesak(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens :CM BB :48 Kg
  • A (ANALYST)
    • Asma bronkial
  • P (PLANNING)
    • Terapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
    • Ventolin2cc+nacl O,9%3CC/8jam metyl prednisolon2x1tablet
4 2024-03-19 18:30:35 Perawat Ulfah Rosidah
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas(+),batuk(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80x/i RR :30x/i T :36,7C BB :48 kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
5 2024-03-20 08:30:42 Perawat NUR HAWANI
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas(+),Batuk(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80x/i RR :28x/i BB :48 kg T :36,5 C
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
6 2024-03-20 10:30:45 Dokter Spesialis dr. Nur Zahara Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)
    • Demam(-),Batuk(+),sesak nafas(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens :CM Thorax:Ronkhi(+),whizing(-) Abdomen:-
  • A (ANALYST)
    • Bronchoponemia dd Tb
  • P (PLANNING)
    • O21L/i ivfd Rl 15 gtt/imacro cefotaxim inj 1 gr/8j/iv Gentamicin inj 240 mg/24jam/iv Bromhexin 3x1 tab Cetrizin2x1tab diet MB
  • I (INSTRUKSI)
    • TCM
7 2024-03-20 18:30:42 Perawat DANI WINDY
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak(-),batuk(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :96x/i RR :26X/i T :36,6c BB :48kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
8 2024-03-21 10:15:42 Perawat YUNI ASRI SUNARING DYAH
  • S (SUBJECTIVE)
    • DEMAM (-), BATUK (+), SESAK (+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR= 96 X/I, RR= 24 X/I, T= 36,5 C, BB=49 KG
  • A (ANALYST)
    • RESIKO INFEKSI
  • P (PLANNING)
    • - PANTAU TTV - THERAPY SESUAI DENGAN ANJURAN DOKTER SPESIALIS
  • I (INSTRUKSI)
9 2024-03-21 11:18:02 Dokter Spesialis dr. Nur Zahara Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)
    • BATUK (+), NAFAS TERASA SESAK
  • O (OBJECTIVE)
    • SENS= CM, WHEZING (+), NAFAS TERASA SESAK
  • A (ANALYST)
    • BP + ASMA BRONKIAL
  • P (PLANNING)
    • - NEBUL DENGAN VENTOLIN - TERAPI LAIN DITERUSKAN
  • I (INSTRUKSI)
10 2024-03-21 18:30:35 Perawat DANI WINDY
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak(-),Batuk(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80x/i RR :24x/i T :36,5c BB :48 kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
11 2024-03-22 08:30:52 Perawat NUR HAWANI
  • S (SUBJECTIVE)
    • Batuk(+),sesak(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80x/i RR :26x/i T :36,5C BB :48 kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
12 2024-03-22 10:00:24 Dokter Spesialis dr.Omar sazaly Sp.A
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas berkurang,batuk(+),demam(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens:CM BB :49 kg
  • A (ANALYST)
    • Asma Bronkial+BP
  • P (PLANNING)
    • -nebul ventolin/8jam(1 respul) -salbutamol 3x2 mg/tablet -inj.methyl prednison 25 mg/8jam -Terapi lain diteruskan -Bromhexin 3x1,5 Tablet
  • I (INSTRUKSI)
13 2024-03-22 18:03:08 Perawat DANI WINDY
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak(-),batuk(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80x/i RR :24x/i T :37 C BB :48 kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
14 2024-03-23 08:30:41 Perawat NUR HAWANI
  • S (SUBJECTIVE)
    • sesak(-),batuk(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80x/i RR :25x/i T :37 C BB :48kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
15 2024-03-23 18:30:44 Perawat yuni asri
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak(-),batuk(+)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80x/i RR :22x/i T :37 C BB :48 kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
16 2024-03-23 22:00:32 Dokter Umum dr septivina
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas (-),batuk sesekali,demam(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens:CM HR :88x/i RR :23x/i T :36,5 c BB :49 kg
  • A (ANALYST)
    • Asma Bronchial+BP
  • P (PLANNING)
    • konsul via telp.dengan dr.Omar Sp.A Terapi lanjut
  • I (INSTRUKSI)
17 2024-03-24 08:30:57 Perawat NUR HAWANI
  • S (SUBJECTIVE)
    • Batuk(+),sesak(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • HR :80X/i RR :22x/i T :36 C BB :48 kg
  • A (ANALYST)
    • Gangguan mobilitas fisik
  • P (PLANNING)
    • Kolaborasi dengan dokter Sp.A
  • I (INSTRUKSI)
18 2024-03-24 10:30:14 Dokter Spesialis dr.Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)
    • sesak(-),batuk(-),mual(-),muntah(-)
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens:CM HR :90x/i RR :24x/i T :37 C BB:49 kg
  • A (ANALYST)
    • Asma bronchial
  • P (PLANNING)
    • konsul via phone advice dr.zahara Sp.A Curcuma 1x1
  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab