INV/RI-20250326801

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SATRIA ALFARUQ
Nomor RM : 054426
Tgl Lahir : 2010-09-13 14 tahun 6 bulan 13 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN VI PAHLAWAN KEC.TANJUNG TIRAM
Tanggal Masuk : 2025-03-26 13:01
Tanggal Keluar : 2025-03-28 | 15:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. SUWANDY EKA SYAHPUTRA, Sp.B
Ruang Rawat Terakhir : Kelas II R. Lili B22
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-03-26 14:41 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os datang dari ok ke kelas 2 pukul 14.45 wib  dengan keluhan terdapat benjolan ada telapak kaki kiri yg dialami os sejak 1 bulan ini;
     nyeri (+) 
    mengganjal (+) 
    demam (+) 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak tenang

    hasil vital sign :

    Td:110/80mmhg

    hr:80x/i

    rr:22x/i

    t:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d nyeri post of

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dr SpB

    therapi dari igd:

    Ivfd Rl 20gtt/i

    inj ceftriaxone 1gr/12jam 

    inj Ranitidine 1a/12jam

    Drip Pct 500mg/8jam

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-03-26 20:39 Perawat Dede Indah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os megatakan nyeri pada bekas operasi
     nyeri (+) 
    mengganjal (+) 
    demam (-) 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    hasil vital sign :

    Td:110/80mmhg

    hr:80x/i

    rr:22x/i

    t:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d nyeri post op

    gangguan rasa nyaman nyeri b/d luka post op

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi degan  dr SpB dalam pemberian therapy

     

    Ivfd Rl 20gtt/i

    inj ceftriaxone 1gr/12jam 

    inj Ranitidine 1a/12jam

    Drip Pct 500mg/8jam

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-03-27 08:47 Perawat Juli safriani
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan nyeri pada bekas operasi (+)
    mual muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak tenang

    hasil vital sign :

    Td:110/80mmhg

    Hr:80x/i

    rr:22x/i

    T:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d nyeri post off

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dokter SpB

    therapi :

    Ivfd Rl 20gtt/i

    inj ceftriaxone 1gr/12jam 

    inj Ranitidine 1a/12jam

    Drip Pct 500mg/8jam

  • I (INSTRUKSI)
4 2025-03-27 11:05:25 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • Td:110/80mmhg

    Hr:80x/i

    rr:22x/i

    T:36,5

  • D (DIAGNOSIS)

    • Peningkatan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan pasien diberikan diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)I (INTERVENSI)

    Diet Makanan Biasa (MB)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-03-27 14:01 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri luka opersii berkurng +

    kaki bengkk +

  • O (OBJECTIVE)

    • sen cm

    ttv stabil

  • A (ANALYST)

    • post eksisi stt pedis S

  • P (PLANNING)

    • terapi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-03-27 17:00 Bidan Lenny Epanita Panjaitan
  • S (SUBJECTIVE)

    • os megatakan nyeri pada bekas operasi
     nyeri (+) 
    mengganjal (+) 
    demam (-) 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    hasil vital sign :

    Td:110/80mmhg

    hr:80x/i

    rr:22x/i

    t:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d nyeri post op

    gangguan rasa nyaman nyeri b/d luka post op

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi degan  dr SpB dalam pemberian therapy

     

    Ivfd Rl 20gtt/i

    inj ceftriaxone 1gr/12jam 

    inj Ranitidine 1a/12jam

    inj ketorolac 1a /8 jam 

    drip metronidazol 500 /8 jam

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-03-28 08:54 Bidan Siska Defia Ningsih
  • S (SUBJECTIVE)

    • os megatakan nyeri pada bekas operasi
     nyeri (+) 
    mengganjal (+) 
    demam (-) 

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    hasil vital sign :

    Td:110/80mmhg

    hr:80x/i

    rr:22x/i

    t:36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola aktifitas b/d nyeri post op

    gangguan rasa nyaman nyeri b/d luka post op

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi degan  dr SpB dalam pemberian therapy

     

    Ivfd Rl 20gtt/i

    inj ceftriaxone 1gr/12jam 

    inj Ranitidine 1a/12jam

    inj ketorolac 1a /8 jam 

    drip metronidazol 500 /8 jam

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-03-28 11:21 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri luka op minimal

    demam (-)

    batuk (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • kes CM

    TD 110/70 mmHg

    RR 20

    T 36,6

    Hr 80

  • A (ANALYST)

    • post eksisi stt pedis S

  • P (PLANNING)

    • PBJ

    Asam mefenamat 3x500mg

    anitidin 2x1

    cefixim 2x00mg

  • I (INSTRUKSI)

    • gv: luka kering

Kwala Gunung, 2025-03-28
Dokter Penanggung Jawab
dr. SUWANDY EKA SYAHPUTRA, Sp.B