INV/RI-20240304995

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SAIMA
Nomor RM : 052433
Tgl Lahir : 1957-12-31 66 tahun 2 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : DUSUN V MELUR MEKAR LARAS
Tanggal Masuk : 2024-03-04 06:29:55
Tanggal Keluar :
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP :
Ruang Rawat Terakhir : Kelas 3 R. Anggrek C21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-03-02 19:00:39 Perawat AMINAH
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os tiba diruangan rawat inap dari igd pukul 19.00 wib dengan keluhan sesak nafas, batuk + Nyeri uluh hati
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak sesak
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Mengukur tanda - tanda vital Mengukur tanda – tanda vital Td: 160/ 100 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,c Memberikan posisi semi fowler Mengajarkan teknik cara batuk efektif
2 2024-03-03 08:35:15 Perawat lili novika purba
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan masih sesak nafas
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak sesak
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Mengukur tanda – tanda vital Td: 160/ 100 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,c Memberikan posisi semi fowler Mengajarkan teknik cara batuk efektif
3 2024-03-03 10:37:55 Dokter Umum dr siti zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas - Nyeri uluh hati - Mual - muntah -
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens cm Td: 150/ 90 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,5c
  • A (ANALYST)
    • Dypsneu e.c Susp chf
  • P (PLANNING)
    • teruskan therapy
  • I (INSTRUKSI)
4 2024-03-03 17:40:18 Perawat JULIAH
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas -
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Gangguan pola nafas
  • P (PLANNING)
    • Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Mengukur tanda – tanda vital Td: 160/ 100 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,c Memberikan posisi semi fowler
5 2024-03-04 08:48:40 Perawat JOHANNES PURBA
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan sesak nafas berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan pola nafas
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi pantau tanda tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Mengukur tanda – tanda vital Td: 160/ 100 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,c Memberikan posisi semi fowler
6 2024-03-05 08:43:04 Perawat lili novika purba
  • S (SUBJECTIVE)
    • Os mengatakan sesak nafas berkurang Batuk sesekali
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Ketidakefektipan bersihan jalan nafas
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi pantau tanda tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Mengukur tanda – tanda vital Td: 160/ 100 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i Temp: 36,c Memberikan posisi semi fowler
7 2024-03-05 14:57:49 Dokter Spesialis dr. silvia bukit sppd
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • Td : 120 / 80 mmhg
  • A (ANALYST)
    • Odem paru akut + chf ec Hhd + pneumonia
  • P (PLANNING)
  • I (INSTRUKSI)
    • Therapy dilanjutkan Nac 2 x 200 mg
8 2024-03-05 17:55:54 Perawat ELIDA AFNNI
  • S (SUBJECTIVE)
    • os mengatakan sesak nafas berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • Gangguan pola nafas
  • P (PLANNING)
    • Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Pantau tanda - tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Mengukur tanda – tanda vital Td: 160/ 100 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i emp: 36,c Memberikan posisi semi fowler
9 2024-03-06 08:53:45 Perawat JOHANNES PURBA
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak nafas mulai berkurang
  • O (OBJECTIVE)
    • Os tampak beristirahat
  • A (ANALYST)
    • gangguan pola nafas
  • P (PLANNING)
    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi pantau tanda tanda vital
  • I (INSTRUKSI)
    • Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy Mengukur tanda – tanda vital Td: 160/ 100 Mmhg Hr : 80x/i Rr: 22 x/ i T emp: 36,c Memberikan posisi semi fowler
10 2024-03-06 11:32:54 Dokter Spesialis dr. Arief K. Siregar Sp.Pd
  • S (SUBJECTIVE)
    • Sesak -
  • O (OBJECTIVE)
    • Sens cm
  • A (ANALYST)
    • CHF Edema paru
  • P (PLANNING)
    • PBJ
  • I (INSTRUKSI)
    • Candesartan 1 x 8 mg Amlodipine 1 x 10 mg Furosemid 1 x 40 mg Nac 3 x 200 mg Ambroxol syr 3 x CI Cefixime 2 x 100 mg

Kwala Gunung,
Dokter Penanggung Jawab