INV/RI-20241028174

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : SYAHRIAN AMERUDDINSYAH
Nomor RM : 046856
Tgl Lahir : 1969-09-18 55 tahun 1 bulan 13 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN I PERUPUK
Tanggal Masuk : 2024-10-28 11:11:00
Tanggal Keluar : 2024-10-31 | 16:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir :
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-10-29 09:15 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas

    batuk berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    td: 130 / 90 mmhg

    hr: 89 x/i  rr: 22x/i

     tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalana nafas  tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip

    memberikan nebulizer
2 2024-10-29 11:07 Dokter Umum dr. Siti Zubaidah
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas (+) berkurang

     batuk +

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    td: 120 / 80 mmhg

    hr: 81 x/i 

    rr: 24x/i

     tem: 36,5c

    spo2: 98% dengan o2 2l/i

    thorax : ves (+/+) rh (-/_) wh (-/-)

  • A (ANALYST)

    • dypsneu ec ppok eksaserbasi

  • P (PLANNING)

    • teruskan terapi

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-10-29 15:08:32 Ahli Gizi Agnes Situmorang
  • A (ASESMEN)

    • TD:  130/90 mmHg

  • D (DIAGNOSIS)

    • Pemenuhan kebutuhan gizi berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

  • I (INTERVENSI)

    • Diet Makanan Lunak (M2)

  • M (MONITORING)

    • Monitoring asupan makan pasien 

  • E (EVALUASI)

    • Asupan makan 

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-10-29 22:47 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas

    batuk berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    td: 130 / 90 mmhg

    hr: 89 x/i  rr: 22x/i

     tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalana nafas  tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip

    memberikan nebulizer
5 2024-10-30 10:46 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas

    batuk berdahak +

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    td: 120 / 70 mmhg

    hr: 89 x/i 

    rr: 22x/i

     tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalana nafas  tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip

    memberikan nebulizer

    memberikan posisi yang nyaman
6 2024-10-30 11:00 Perawat Siti Mutia Ulfa
  • S (SUBJECTIVE)

    • konsul dr. spesialis penyakit dalam

    terlihat pasien dengan riwayat Dm

    kgd hari ini

    advice

    - cek kgdp2 jpp besok pagi

  • O (OBJECTIVE)
  • A (ANALYST)
  • P (PLANNING)
  • I (INSTRUKSI)
7 2024-10-30 11:02 Dokter Spesialis dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas +

    batuk +

    dahak +

    tcm mtb not detected +

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    sp: bronkhial paru kanan

    st: ronchi (+)

         wh ( - )

  • A (ANALYST)

    • bronchopneumonia

  • P (PLANNING)

    • O2: 2 l/i

    iufd asering 20 gtt/i

     inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam

     inj ranitidine 50 mg / 12 jam

    inj ranitidine 50 mg / 12 jam

     ambroxol 3x 1

    azitromicyn 1 x 500 mg

    salbutamol 2 x 4 mg

     nebule ventoline + budesma / 8 jam

    konsul interna

    rencana pbj 31 - 10 - 2024

    jika k/u stabil

     

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-10-30 19:04 Perawat ERNI JUWITA
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas

    batuk berdahak

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    td: 130 / 90 mmhg

    hr: 89 x/i  rr: 22x/i

     tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalana nafas  tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip

    memberikan nebulizer
9 2024-10-31 10:45 Perawat Sri Rahma Fadilah
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan sesak nafas

    batuk mulai berkurang

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak beristirahat

    td: 120 / 70 mmhg

    hr: 89 x/i 

    rr: 22x/i

     tem: 36,7 c

  • A (ANALYST)

    • ketidakefektipan bersihan jalana nafas  tidak efektip b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

    pantau tanda - tanda vital

  • I (INSTRUKSI)

    • mengajarkan teknik cara batuk efektip

    memberikan nebulizer
10 2024-10-31 12:37 Dokter Umum dr. Fadilayana Damanik
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak -

    batuk sesekalli +

    mual -

    muntah -

    demam -

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    td: 120 / 80 mmhg

     hr; 80 x/i

     rr; 22x/i

    tem: 36 c

  • A (ANALYST)

    • bronchopneumonia + sopt

  • P (PLANNING)

    • konsul dr. silvi Sp.Pd advice

    pbj

     terapi sesuai paru

    konsul dr. dede Sp. P

    Pbj

     ambroxol 3 x1

     salbutamol 2 x 4 mg

     cefadroxil 2 x 500 mg

     

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-10-31
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR