INV/RI-20250124240

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ABDUL RAHMAN
Nomor RM : 041761
Tgl Lahir : 1948-03-11 76 tahun 10 bulan 13 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DUSUN III DESA LUBUK BESAR
Tanggal Masuk : 2025-01-24 16:00:35
Tanggal Keluar : 2025-01-27 | 15:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Ruang Rawat Terakhir : Kelas II R. Lavender B21
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2025-01-24 18:00 Bidan Lenni Epanita Panjaitan
  • S (SUBJECTIVE)

    • os tiba diruangan pukul 18.30 wib dengan keluhan nyeri ulu hati (+) sakit kepala (+) mual (+) muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • os tampak lemas

    TD :110 /70mmhg

    HR :82x/i

    RR :22x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d

    gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • kolaborasi dengan dokter sppd

    iufd asering 20 tts / i

    inj .ondansetron 1a /8 jam

         ketorolac 1a / 8 jam

    obat oral

    sucralfat 3x1

  • I (INSTRUKSI)
2 2025-01-25 08:56 Bidan Elfi Nurliani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri ulu hati (+),sakit kepala (+),mual (+),muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    TD :110 /70mmhg

    HR :82x/i

    RR :22x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman b/d

    Gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter Sppd

    Ivfd asering 20 tts / i

    Inj .ondansetron 1a /8 jam

    Inj.Ketorolac 1a / 8 jam

    Obat oral :

    Sucralfat 3x1

  • I (INSTRUKSI)
3 2025-01-25 13:06 Dokter Spesialis dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
  • S (SUBJECTIVE)

    • Nyeri perut +

    Dada terasa panas +

    Mual sesekali

    Muntah sesekali

     

  • O (OBJECTIVE)

    • Sens cm

    TD :120 /80mmhg

    HR :82x/i

    RR :22x/i

    T :36,5

    Abdomen : Nyeri Epigastrium

  • A (ANALYST)

    • Abdominal Pain

  • P (PLANNING)

    • Tirah baring

    Diet MB

    Ivfd Asering 20 tts / i

    Omeprazole 40 mg/12 jam

    Ondansetron 1a /8 jam

    Ketorolac 1a / 8 jam

    Sucralfat 3x500mg

  • I (INSTRUKSI)

    • USG Abdomen
4 2025-01-25 17:37 Bidan Zuraidah Hariyani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri ulu hati (+),sakit kepala (+),mual (+),muntah (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    TD :110 /70mmhg

    HR :82x/i

    RR :22x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman b/d

    Gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter Sppd

    Ivfd asering 20 tts / i

    Inj .ondansetron 1a /8 jam

    Inj.Ketorolac 1a / 8 jam

    Obat oral :

    Sucralfat 3x1

  • I (INSTRUKSI)
5 2025-01-26 08:48 Perawat Astika Rani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri ulu hati (+),sakit kepala (+),mual (+),muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak lemas

    TD :110 /70mmhg

    HR :83x/i

    RR :21x/i

    T :36,3

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman b/d

    Gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • Kolaborasi dengan dokter Sppd

    Ivfd asering 20 tts / i

    Inj .ondansetron 1a /8 jam

    Inj.Ketorolac 1a / 8 jam

    inj.furosemide 1a/24j

    inj.omz 40mg/12j

    Obat oral :

    Sucralfat 3x1

  • I (INSTRUKSI)
6 2025-01-26 13:31 Dokter Umum dr. Septivina Armaya Bangun
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri perut -

    dada terasa panas -

    mual -

    muntah -

    demam -

    pusing + 

    oyong +

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    TD :120 /80mmhg

    HR :82x/i

    RR :22x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • abdominal pain + chf

  • P (PLANNING)

    • Ivfd asering 20 tts / i

    inj omeprazole 40 mg/12 jam

    Inj .ondansetron 1a /8 jam

    Inj.Ketorolac 1a / 8 jam

    Obat oral :

    Sucralfat 3x1

    betahistine 3x6mg

    paracetamol 3x500mg

  • I (INSTRUKSI)
7 2025-01-26 17:31 Bidan Elfi Nurliani
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri ulu hati  berkurang (+),sakit kepala (-),mual (-),muntah (-)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak tenang

    TD :110 /70mmhg

    HR :83x/i

    RR :21x/i

    T :36,3

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman b/d

    Gangguan pola aktivitas

  • P (PLANNING)

    • Ivfd asering 20 tts / i

    Inj .ondansetron 1a /8 jam

    Inj.Ketorolac 1a / 8 jam

    Inj.furosemide 1a/24j

    Inj.omz 40mg/12j

    Obat oral :

    Sucralfat 3x1

    Paracetamol tab 3x500mg

  • I (INSTRUKSI)
8 2025-01-27 08:48 Perawat Dede Indah
  • S (SUBJECTIVE)

    • Os mengatakan nyeri ulu hati  berkurang (+),sakit kepala (-),mual (-),muntah (-)oyong (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • Os tampak tenang

    TD :120 /80mmhg

    HR :88x/i

    RR :20x/i

    T :36,3

  • A (ANALYST)

    • Gangguan rasa nyaman nyeri b/d nyeri ulu hati

  • P (PLANNING)

    • Ivfd asering 20 tts / i

    Inj .ondansetron 1a /8 jam

    Inj.Ketorolac 1a / 8 jam

    Inj.furosemide 1a/24j

    Inj.omz 40mg/12j

    Obat oral :

    Sucralfat 3x1

    Paracetamol tab 3x500mg

  • I (INSTRUKSI)
9 2025-01-27 10:40 Dokter Umum dr. Masyurida
  • S (SUBJECTIVE)

    • nyeri perut -

    dada terasa panas -

    mual -

    muntah -

    demam -

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    TD :120 /80mmhg

    HR :82x/i

    RR :22x/i

    T :36,5

  • A (ANALYST)

    • abdominal pain + chf

  • P (PLANNING)

    • Pbj

    Sucralfat 3x1

    betahistine 3x6mg

    paracetamol 3x500mg

    bcom 2 x 1

  • I (INSTRUKSI)

    • Kontrol ulang 1 minggu lagi

Kwala Gunung, 2025-01-27
Dokter Penanggung Jawab
dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD