INV/RI-20241009729

Logo

CPPT

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : M EFENDI
Nomor RM : 009702
Tgl Lahir : 1982-01-10 42 tahun 8 bulan 30 hari
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : DSN I SUKA MAJU
Tanggal Masuk : 2024-10-09 12:32:21
Tanggal Keluar : 2024-10-12 | 16:00
Layanan : Rawat Inap
Penanggungan Pembayaran : BPJS Kesehatan
DPJP : dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Ruang Rawat Terakhir : Kelas III R. VI C38
No. Tanggal Profesi Nama ASSESMEN
1 2024-10-09 12:00 Perawat LASTRIYA SITINJAK
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk (+)

  • O (OBJECTIVE)

    • td:120/80mmhg

    hr:86x/i

    rr:24x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
2 2024-10-09 18:00 Perawat ari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • td:130/80mmhg

    hr:90x/i

    rr:24x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • gangguan rasa nyaman b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
3 2024-10-10 10:00 Perawat Dewi Mayasari Purba
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • td:120/80mmhg

    hr:88x/i

    rr:24x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafas tidak efektif b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
4 2024-10-10 12:26 Dokter Umum dr. Royto Lastriana Tambunan
  • S (SUBJECTIVE)

    • batuk +, sesak nafas -, demam -

  • O (OBJECTIVE)

    • sen: cm

    Td: 130/90

    rr: 20

    n: 89

    t: 36

    spo2: 96 tanpa o2

    thorak: rh +, ves +

    BB: 46kg

  • A (ANALYST)

    • MDR TB + sekunder Infeksi

  • P (PLANNING)

    • - ivfd Rl 20 tpm

    - inj ceftriaxone 1gr/12 jam

    - inj ranitidine 50mg/12jam

    -inj ondan 4mg/8 jam

    - inf Bfluid 1 flsh/hari

    - ambroxol 3x 30mg

    -blendera 1x1 sacset

  • I (INSTRUKSI)

    • lapor hasil faal hati, faal ginjal, EKG dgn dr. Dede Sp.p
5 2024-10-10 18:00 Perawat ari
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • td:110/70mmh

    hr:80x/i

    rr:22x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • masalah sebagian teratasi

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
6 2024-10-11 09:00 Perawat Dewi Mayasari Purba
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk

  • O (OBJECTIVE)

    • td:110/70mmhg

    hr:88x/i

    rr:243x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • gangguan pola nafasb tidak efektif b/d batuk

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
7 2024-10-11 10:00 Perawat Dewi Mayasari Purba
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas,batuk

    oyong(+),perut kembung(+)

    mual(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

  • A (ANALYST)

    • tb paru putus obat + ckd

  • P (PLANNING)

    • teruskan terapi

    -blendera aff

    -b fluid besik aff

    -inj ondansetron 4mg/8jam

    -allupurinol 1x300mg

  • I (INSTRUKSI)
8 2024-10-11 10:00 Dokter Spesialis dr Dede gunawan m.ked (p) spP
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas(+),batuk

    oyong(+) perut kembung(+)

    mual(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

  • A (ANALYST)

    • tb paru putus obat + ckd

  • P (PLANNING)

    • teruskan terapi

    -blendera aff

    -bfluif besok aff

    -inj ondansetron 4mg/8jam

    -allupurinol 1x300mg

  • I (INSTRUKSI)
9 2024-10-11 10:00 Dokter Spesialis dr Dede gunawan m.ked (p) spP
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas(-)

    batuk(+)

    dahak(+)

    mual(-)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    sp vesikuler mengers

    st ronchi (+) wh(-)

  • A (ANALYST)

    • mdr tb + sekunder infeksi + pneumonia

  • P (PLANNING)

    • -ivfd rl 20gtt/i

    -inj cefriaxone 1gr/12jam

    -inj ranitiditin 1a/12jam

    -inj ondansetron 4mg/8jam

    -ifvd bfluid 1fls/hari  (besok aff)

    -salbutamol 2x2mg(aff)

    -ambroxol 3x30mg

    -blendera 1x1

    mulai obat mdr

    reg bpal M

    -bedaquiline 400mg 1x1(2minggu)

    -protenamid 200mg 1x1

    -linezolid 600mg 1x1

    -moksifloxacin 400mg 1x1

    pbj besok sore jika ku stabil

    kontrol ulang tgl 21/10/24

     

  • I (INSTRUKSI)
10 2024-10-12 10:27 Perawat Sabrina Zahara Lubis
  • S (SUBJECTIVE)

    • os mengatakan batuk(+)

  • O (OBJECTIVE)

    • td:110/70mmh

    hr:80x/i

    rr:22x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • masalah sebagian teratasi

  • P (PLANNING)

    • -kaji ttv

    -intervensi lanjut

  • I (INSTRUKSI)
11 2024-10-12 13:00 Dokter Umum dr septivina
  • S (SUBJECTIVE)

    • sesak nafas(-)

    batuk(+)

    demam(_)

  • O (OBJECTIVE)

    • sens cm

    td:110/80mmhg

    hr:82x/i

    rr:21x/i

    t:36,5c

  • A (ANALYST)

    • mdr tb + sekunder infeksi + pneumonia

  • P (PLANNING)

    • -obat mdr

    -omz 2x1

    -codein 3x10mg

  • I (INSTRUKSI)

Kwala Gunung, 2024-10-12
Dokter Penanggung Jawab
dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR