Os tiba diruangan pukul 01 : 30 Wib dengan keluhan mual (+) muntah (+) yg dialami os sejak 1 minggu ini, frek > 10 x hari ini, muntah terakhir bercampur dengan flek darah. demam (+) hilang timbul. batuk (-) nyeri kepala (+). bab dan bak biasa. nyeri bak (-) riw rdarah disangkal, riw halangan berkepanjangan disangkal terakhir halangan tgl 10/3

Os tampak istirahat 

Td : 120 / 80 Mmhg 

Hr : 80 x/i

Rr : 20 x/i

Temp : 36,5 C 

Gangguan intoleransi aktivitas 

Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy

Os mengatakan muntah (+)

Os tampak beristirahat

TD : 180/90mmhg

HR : 84x/i

RR : 22x/i

T : 36C

Gangguan rasa nyaman 

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

Riwayat hipertensi (+)

Saat ini keluhan nyeri kepala berkurang

Muntah (-)

Sens CM

VAS 1-2

Hipertensi urgency

Abd pain

Profuse vomitus

USG abdomen

Ro thorax

EKG

Amlodipin 1 x10mg

Th lain lanjut

Os mengatakan muntah (+)

Os tampak beristirahat

TD : 180/90mmhg

HR : 84x/i

RR : 22x/i

T : 36C

Gangguan rasa nyaman 

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

Sesak Nafas (+), Batuk (+), Dahak purulent (+), Nyeri dada (+), Riwayat Demam (+)

Mual (+), Muntah (-), Tidak selera makan

Neri perut kanan atas (+), Mual (+), Muntah (+)

Tidak selera makan. Demam sesekali

Sens : CM

Td:140/90 mmhg

Hr:70 x/mnt

Rr:24 x/mnt

T:36,8 C

Abdomen : Nyeri Hipokondrium kanan (+), Peristaltik Normal

Cholecystitis, unspecified K81.9

Pneumonia, unspecified organism  J18.9

Tirah baring

O2 2 - 5 l/mnt

Diet MB

IVFD RL 20 grtt

Ceftriaxone 1g/12jam

Omeprazole 40mg/12jam

Ondansetron 4mg/8jam

NACE 3x200mg

Candesartan 1x8mg

Amlodipin 1x10mg

USG ABdomen

Foto Thorak

Td:140/90 mmhg

Hr:70 x/mnt

Rr:24 x/mnt

T:36,8 C

Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasienI (INTERVENSI)

Diet Makanan Lunak (M2)

Monitoring asupan makan pasienE (EVALUASI)

Nyeri Perut (+)

USG ABDOMEN

- USG yang ditemukan sesuai dengan pemeriksaan.

- Kelainan yang ditemukan :

Kandung empedu :

Besar normal, dinding menebal iregular. Duktus biliaris intra hepatal tidak melebar,  tidak tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow intraluminal. Tampak sludge intraluminal.

Ginjal kiri :

Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole tengah dengan diameter terbesar  lk 0,8 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.

Kesan :

• Cholecystitis dengan sludge GB
• Nephrolithiasis multipel sinistra
• USG hepar, spleen, pancreas, ginjal kanan dan vesika urinaria saat ini tak tampak kelainan.

-

-

os mengatakan nyeri dibagian perut (+), mual (+), disertai dengan muntah (+)

os tampak lemas (+), muka tampak pucat (+), tampak gelisah (+)

tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mm/Hg

HR : 80X/I

RR : 20x/i

T : 36,5*C

SKALA NYERI : 5 (LIMA)

nyeri akut

gangguan rasa aman dan nyaman

pantau tanda-tanda vital

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terphy

teraphy dilanjutkan

intervensi dilanjutkan

Os mengatakan muntah (+)

Os tampak beristirahat

TD : 180/90mmhg

HR : 84x/i

RR : 22x/i

T : 36C

Gangguan rasa nyaman 

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

Os mengatakan muntah (+)

Os tampak beristirahat

TD : 130/90 mmhg

HR : 84 x/i

RR : 22 x/i

T : 36 C

Gangguan rasa aman dan nyaman

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

terapi lanjut

Os mengatakan muntah (+)

Os tampak beristirahat

TD : 130/90 mmhg

HR : 84 x/i

RR : 22 x/i

T : 36 C

Gangguan rasa aman dan nyaman

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

terapi lanjut

Os mengatakan mual,muntah

Os tampak beristirahat

TD : 160/90 mmhg

HR : 84 x/i

RR : 24 x/i

T : 36 C

Gangguan hambatan mobilitas fisik

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

terapi lanjut

lemas +

nyeri ulu hati +

jantung berdebar jika minum nac

sens cm

TD : 160/90 mmhg

HR : 84 x/i

RR : 24 x/i

T : 36 C

cholecystitis

nefrolitiasis

terapi lanjut

os mengatakan lemas +

nyeri ulu hati +

jantung berdebar jika minum nac

os tampak lemas

TD : 160/90 mmhg

HR : 84 x/i

RR : 24 x/i

T : 36 C

gangguan rasa nyaman

kolaborasi dengan dokter dalam pemerian therapy

os mengatakan lemas +

nyeri ulu hati +

jantung berdebar jika minum nac

os tampak lemas

TD : 110/80vkg

HR : 84 x/i

RR : 24 x/i

T : 36 C

gangguan rasa nyaman

kolaborasi dengan dokter dalam pemerian therapy

Terapi lanjut

Nyeri perut meningkat

mual dan muntah terutama saat makan dan minum

Kes cm

TD 100/70 mmHg

Rr 22

T 36,6

Hr 78

Kolesistitis

Nefrolitiasis

Chest pain

Drip tramadol 1ampul kedalam RL 500cc -- 20 tpm

Pasien gelisah

Sens  : Apatis

TD : 110/80 mmHg

Urin < 200 cc/24 jam

CKD Stage V ec HN + Anemia penyakit kronis

Inf NaCl 0,9 % 10 gtt/i micro

Inj Furosemid 1 amp/8 jam

Keto G 3x1

Asam folat 1x1

 Terapi lain teruskan

Rujuk Untuk Hemodialisis

Pasien gelisah

TD : 110/80 mmHg

gangguan rasa nyaman dan aman

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

pasien paps