| No. |
Tanggal |
Profesi |
Nama |
ASSESMEN |
| 1 |
2024-03-11 10:00:01 |
Perawat |
RI-Kelas III |
- S (SUBJECTIVE)
Os tiba diruangan rawat inap dari igd pukul 10.00 wib dengan keluhan batuk berdarah
Mual dan muntah , nyeri uluh hati + - O (OBJECTIVE)
Os tamapak lemas - A (ANALYST)
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b / d batuk berdarah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b / d mual dan muntah - P (PLANNING)
Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital
Td : 120 / 80 mmhg
Hr : 76 x / i
Rr : 22 x / i
Temp : 36,5c
Mengajarkan teknik cara batuk efektif
Memberi posisi semi fowler
Anjurkan makan sedikit tapi sering
|
| 2 |
2024-03-11 17:30:53 |
Perawat |
Finna Fitria |
- S (SUBJECTIVE)
Os mengtakan batuk berdarah Mual dan muntah , nyeri uluh hati + - O (OBJECTIVE)
Os tampak istirahat - A (ANALYST)
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b / d batuk berdarah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b / d mual dan muntah - P (PLANNING)
Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital
Td : 120 / 80 mmhg
Hr : 76 x / i
Rr : 22 x /
i Temp : 36,5c
Mengajarkan teknik cara batuk efektif Memberi posisi semi fowler Anjurkan makan sedikit tapi sering
|
| 3 |
2024-03-12 08:28:49 |
Perawat |
RI-Kelas III |
- S (SUBJECTIVE)
Os mengatakan nyeri uluh hati - O (OBJECTIVE)
Os tampak beristirahat - A (ANALYST)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh - P (PLANNING)
Kolaborasi denngana dokter dalam pemberian therapy
Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital
Td : 110 / 70 mmhg
Hr : 80 x / i
Rr : 22 x / i
Temp : 36,5c
Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
|
| 4 |
2024-03-12 10:07:05 |
Dokter Umum |
dr. SITI ZUBAIDAH |
- S (SUBJECTIVE)
Sesak Nafas -
Batuk +
darah -
dahak - - O (OBJECTIVE)
sens cm
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5c
Thorax = ves (+/+ ) r (+/+ ) w (-/- ) - A (ANALYST)
Hemaptoe e-c terduga tb paru
+ dyspepsia - P (PLANNING)
teruskan therapi - I (INSTRUKSI)
|
| 5 |
2024-03-12 17:13:41 |
Perawat |
RI-Kelas III |
- S (SUBJECTIVE)
Os mengtakan Batuk +
lemas - O (OBJECTIVE)
Os tampak istirahat - A (ANALYST)
gangguan bersihan jalan nafas - P (PLANNING)
therapi dilanjutkan sesuai anjuran dokter - I (INSTRUKSI)
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
Tanda – tanda vital
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
Temp: 36,5 c
|
| 6 |
2024-03-13 05:50:49 |
Perawat |
Nur jana |
- S (SUBJECTIVE)
os mengatakan batuk - O (OBJECTIVE)
os tampak istirahat - A (ANALYST)
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas - P (PLANNING)
Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital Td : 120 / 80 mmhg Hr : 76 x / i Rr : 22 x / i Temp : 36,5c
Mengajarkan teknik cara batuk efektif Memberi posisi semi fowler
|
| 7 |
2024-03-13 08:20:49 |
Perawat |
RI-Kelas III |
- S (SUBJECTIVE)
Os megatakan Batuk sesekali - O (OBJECTIVE)
Os tampak beristirahat - A (ANALYST)
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas - P (PLANNING)
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital
Td : 120 / 80 mmhg
Hr : 76 x / i
rr : 22 x / i
Temp : 36,5c
Mengajarkan teknik cara batuk efektif
|
| 8 |
2024-03-13 10:22:45 |
Dokter Spesialis |
dr.DEDE GUNAWAN, M. Ked (P),Sp.P |
- S (SUBJECTIVE)
Sesak nafas ( - )
batuk dahak ( - )
- O (OBJECTIVE)
sens cm - A (ANALYST)
Bronchiectatis dd terduga tb paru pneumonia - P (PLANNING)
O2 -
Inf rl 20 gtt / i
Inj cefotaxime 1 gr / jam
Inj asam tranexamat 500 mg / 8 jam
Inj ondansentron 4 mg / 8 jam
Codein 3 x 20 mg
Inj vit K 1 amp /h
Nebule k/p
Levofloxacin 1 x 500 mg
Antasida 3 x 1
Inj ranitidine 50 mg / 12 jam
tcm - I (INSTRUKSI)
|
| 9 |
2024-03-14 08:02:37 |
Perawat |
RI-Kelas III |
- S (SUBJECTIVE)
Os mengatakan sesak mulai berkurang
batuk +
- O (OBJECTIVE)
Os tampak beristirahat - A (ANALYST)
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b / d batuk - P (PLANNING)
Kolaborasi denngana dokter dalam pemberian therapy
Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital
Td : 110 / 70 mmhg
Hr : 80 x / i
Rr : 22 x / i
Temp : 36,5c
Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
|
| 10 |
2024-03-14 11:04:46 |
Dokter Umum |
dr. ROYTO LASTRIANA TAMBUNAN |
- S (SUBJECTIVE)
Sesak -
batuk +
Dahak +
Nyeri pinggang + - O (OBJECTIVE)
Sens cm
Td : 110 / 70 mmhg - A (ANALYST)
Bronchiectalis dd terduga tb paru pneumonia - P (PLANNING)
Therapy lanjut
Inj keterola k/ p - I (INSTRUKSI)
|
| 11 |
2024-03-14 18:16:35 |
Perawat |
RI-Kelas III |
- S (SUBJECTIVE)
os menyatakan nyeri pinggang - O (OBJECTIVE)
os tampak meringis kesakitan dan susah tidur - A (ANALYST)
hambatan dan gangguan mobilits fisik - P (PLANNING)
Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital Td : 110 / 70 mmhg Hr : 80 x / i Rr : 22 x / i Temp : 36,5c
|
| 12 |
2024-03-16 08:22:19 |
Perawat |
FINA FITRIA |
- S (SUBJECTIVE)
Os mengtakan batuk berdarah Mual dan muntah , nyeri uluh hati + - O (OBJECTIVE)
Os tampak istirahat - A (ANALYST)
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b / d batuk berdarah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b / d mual dan muntah - P (PLANNING)
Therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter
Pantau tanda - tanda vital - I (INSTRUKSI)
Mengukur tanda - tanda vital
Td : 120 / 80 mmhg
Hr : 76 x / i
Rr : 22 x / i
Temp : 36,5c
Mengajarkan teknik cara batuk efektif
Memberi posisi semi fowler
Anjurkan makan sedikit tapi sering
|
| 13 |
2024-05-13 09:23:50 |
Dokter Spesialis |
dr.DEDE GUNAWAN, M. Ked (P),Sp.P |
- S (SUBJECTIVE)
sesak nafas (+) batuk (+) dahak (+) - O (OBJECTIVE)
sens cm - A (ANALYST)
bronkitis akut dd sguele tb - P (PLANNING)
inj. omeprazole 40 mg/12jam
inj. ondansetron 4 mg/8 jam
nac 3 x 200mg
salbutamol 3x 4 mg
azitromisin 1 x 500mg - I (INSTRUKSI)
-
|
| 14 |
2024-05-13 15:26:02 |
Dokter Spesialis |
dr. silvia bukit sppd |
- S (SUBJECTIVE)
mencret (+)
- O (OBJECTIVE)
td 100/70 mmhg - A (ANALYST)
kista - P (PLANNING)
terapy lanjut - I (INSTRUKSI)
-
|
| 15 |
2024-05-14 18:23:54 |
Perawat |
Finna Fitria |
- S (SUBJECTIVE)
os mengtakan nyeri dibagian perut - O (OBJECTIVE)
os tampak istirahat - A (ANALYST)
gangguan intoleransi aktivitas - P (PLANNING)
therapy dilanjutkan sesuai anjuran dokter - I (INSTRUKSI)
Gangguan intoleransi hambatan mobilitas fisik
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
Tanda – tanda vital
Td: 110/ 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr: 22 x/ i
skla nyeri 4
|
