Awal Keperawatan Kebidanan & Kandungan

Registrasi

Dokter

Catatan

Jenis Bayar

Usia

No.Rekam Medik

Nama Pasien

TTL

Agama

Jenis Kelamin

Keadaan Umum

Anamnesis

Kesadaran

mmHg

Nadi

x/menit

Suhu

^oC

Spo2

GCS

Status Nutrisi

Berat Badan

Tinggi Badan

BMI

Obesitas

LILA

Pemeriksaan Kebidanan

TFU

TBJ

Letak

Presentasi

Penurunan

Kontraksi/HIS

x/10

Kekuatan

Lamanya

detik

Gerak Janin

x/30menit

Keterangan

Portio

Pembukaan Serviks

Ketuban

kep/bok

Hodge

Inspekulo

Hasil

CTG

Hasil

Laboratorium

Hasil

USG

Hasil

Lakmus

Hasil

Pemeriksaan Panggula

Catatan Panggula

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Alergi

Riwayat Menstruasi

Umur menarche

Tahun

Lamanya

Hari

Banyaknya

Pembalut

Haid Terakhir

Siklus

Hari

Kondisi

Masalah yang dirasakan menstruasi

Riwayat Perkawinan

Status Menikah

Kali

Usia Perkawinan Ke 1

Status

Usia Perkawinan Ke 2

Status

Usia Perkawinan Ke 3

Status

Riwayat Kehamilan Tetap

HPHT

Usia Hamil

Riwayat Imunisasi

Imunisasi

Hidup

Hamil Muda

Riwayat KB

Lamanya

Komplikasi

Catatan Komplikasi

Riwayat Kebiasaan

Obat/Vitamin

Catatan Obat/Vitamin

Merokok

Batang

Hari

Alkohol

Gelas

Hari

Obat Tidur/Narkoba

Fungsional

Alat Bantu

Catatan

Prothesa

Catatan

Cacat Fisik

Aktivitas Kehidupan Hari Hari (ADL)

Pemeriksaan Fisik

Riwayat Kejang

Kapan

Lama Kejang

Pemeriksaan Mata

Mata

Pupil

Refleks Cahaya

Konjungtiva

Palbera

Menggunakan Alat Bantu

Sistem Penghidu dan Pendengaran

Tulang hidung dan posisi septum nasi

Mukosa

Sekret Penghidu

Bentuk Telinga

Sekret Telinga

Menggunakan Alat Bantu

Sistem Pernapasan

Bentuk Dada

Sesak Napas

Alat Bantu Napas

Jumlah Oksigen

Liter/Menit

Batuk

Pernapasan Cuping Hidung

Suara Napas

Sistem Kardiovaskuler

Aklar Dingin

Kulit Pucat

Irama Jantung

Ortopnoe

Edema

Sistem Pencernaan

Perut

Tenggorokan

Abdomen

Jlh Drain

Warna

Mual

Muntah

Terpasang NGT

BAB

x/hari

Konsistensi BAB

Sistem Perkemihan

Kebersihan Genitalia

Nyeri BAK

Anuria

Oliguria

Poliuria

Kemampuan Berkemih

Intake Cairan

cc/hari

Parental

cc/hari

Sistem Intugumen

Luka Operasi

Jenis

Status

Tanggal Operasi

Jenis Operasi

Lokasi

Drain

Jumlah

Warna

Luka Non Operasi

Luka

Lokasi

Eksudat

Urtikaria

Luka Bakar

Derajat

Luas

Dekubitus

Lokasi Dekubitus

Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid

Pembesaran kelenjar getah bening

Hiperglikemia

Hipoglikemia

Luka Ganggrene

Jenis Luka

Lama Luka

Warna

Kedalaman

Sistem Mamae

Bentuk

Pengeluaran

Kebersihan

Kelainan

Puting Susu

Sistem Ekstermitas & Genitalia

Tungkai

Edema

Genitalia

Riwayat Psiko-Sosial-Spritual-Budaya

Status Psikologis

Bahasa Digunakan Sehari Hari

Hubungan Dengan Keluarga

Tinggal Dengan

Ekonomi

Kepercayaan

Edukasi Diberikan Kepada

Penilaian Resiko Jatuh

Tidak Seimbang/Sempoyong

Jalan dengan Alat Bantu

Menopang saat akan duduk

Hasil

Dilaporkan kepada dokter

Jam

Skrining Gizi

Apakah ada penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir

Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan

Penilaian Tingkat Nyeri

Rasa Nyeri

Penyebab

Kualitas

Lokasi

Menyebar

Severity Skala

Waktu Durasi

Nyeri hilang bila

Diberitahukan Dokter ?

Jam

Catatan

Masalah Kebidanan

Tindakan

Tambah

Nomor	Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Intervensi	Actions

Tambah

Tanggal	Usia Hamil	L/P	BB/PB	Tempat	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	Keadaan	Actions

Tambah

No	Kategori	Tanggal	Jam	Dokter	Parameter	Actions

Tanggal	Detail	Actions

Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Actions
D.0001	Bersihan jalan napas tidak efektif
D.0002	Gangguan penyapihan ventilator
D.0003	Gangguan pertukaran gas
D.0004	Gangguan ventilasi spontan
D.0005	Pola napas tidak efektif
D.0006	Risiko aspirasi
D.0007	Gangguan sirkulasi spontan
D.0008	Penurunan Curah Jantung
D.0009	Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0010	Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011	Risiko penurunan curah jantung
D.0012	Risiko perdarahan
D.0013	Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
D.0014	Risiko perfusi miokard tidak efektif
D.0015	Risiko perfusi perifer tidak efektif
D.0016	Risiko perfusi renal tidak efektif
Z	AA

Notitications

Message Box