Riwayat Pasien

Profile Pasien

Nomor RM

NIK

Nomor BPJS

Nama Lengkap

TTL

Umur

Agama

Jenis Kelamin

Gol Darah

Pendidikan

Pekerjaan

No.Telepon

Suku

Bahasa

Nama Ibu

Alamat

Data Visit

No.Registrasi

Tanggal

Layanan

Dokter

Asal

Jaminan

Catatan

Penjamin

Diagnosa

49.46
Excision of hemorrhoids
86.22
Excisional debridement of wound, infection, or burn
I84.9
Unspecified haemorrhoids without complication
Primer
L02.3
Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of buttock
Primer

CPPT

2025-06-30 15:11
- SUBJECTIVE :
  benjolan di anus
- OBJECTIVE :
  luka tertutup verban
- ANALYST :
  Hemoroid Interna grade 4 + abses gluteal
- PLANNING :
  - IVFD RL 20 gtt/i
  
  - inj ketorolac 30mg / 8 jam
  
  - inj ranitidin 50mg/12 jam
  
  - inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
  
  - inj Metronidazole 500mg/8 jam
  
  - Rabu PBJ ( cefixime 2x200mg, na diclofenac 3x1, metronidazole 3x500mg, ardium tablet 3x1)
  
  - Diet Lunak 3 jam setelah operasi
  
  - cabut tampon kassa dianus jika BAB
  
  - Ardium tab 3x1
- INSTRUKSI :
  Perawatan luka
Dokter Spesialis
2025-06-30 23:24
- SUBJECTIVE :
  os mengatakan benjolan di anus
- OBJECTIVE :
  os tampak ber istirahat
  
  TD 120/70 mmhg
  
  TEM 35,6 c
  
  RR.22 x / mnt
  
  HR.96 x / mnt
- ANALYST :
  gangguan hambatan mobilitas fisik
- PLANNING :
  berkolaborasi dengan dokter terapi lanjut
- INSTRUKSI :
Perawat
2025-07-01 12:45
- SUBJECTIVE :
  nyeri padal luka op (+) berkurang
  
  BAB belum
- OBJECTIVE :
  Kes CM
  
  TD 110/80 mmHg
  
  Hr 78
  
  T 36.6
  
  RR 22
- ANALYST :
  post op ai Hemoroid Interna grade 4 + abses gluteal
- PLANNING :
  Terapi lanjut
- INSTRUKSI :
  Perawatan luka
Dokter Umum
2025-07-02 09:47
- SUBJECTIVE :
  Os mengatakan nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
- OBJECTIVE :
  Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), terdapat luka belas operasi pada benjolan dibagian anus (+), tampak gelisah (+), susah tidur (+)
  
  Tanda-tanda vital :
  
  TD : 120/80mm/Hg
  
  HR : 88x/i
  
  RR : 22x/i
  
  T : 36,5*C
  
  skala nyeri : 5 (lima)
- ANALYST :
  Nyeri akut b/d nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  kerusakan integritas pada kulit b/d terdapat luka bekas operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan adanya bekas luka operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os tampak lemas (+)
  
  intoleransi aktivitas
  
  kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi penyakit yang diderita oleh pasien tersebut
- PLANNING :
  Pantau tanda-tanda vital
  
  kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
  
  teraphy dilanjutkan
  
  intervensi dilanjutkan
- INSTRUKSI :
Perawat
2025-07-01 00:59
- SUBJECTIVE :
  Os mengatakan nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
- OBJECTIVE :
  Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), terdapat luka belas operasi pada benjolan dibagian anus (+), tampak gelisah (+), susah tidur (+)
  
  Tanda-tanda vital :
  
  TD : 120/80mm/Hg
  
  HR : 88x/i
  
  RR : 22x/i
  
  T : 36,5*C
  
  skala nyeri : 5 (lima)
- ANALYST :
  Nyeri akut b/d nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  kerusakan integritas pada kulit b/d terdapat luka bekas operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan adanya bekas luka operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os tampak lemas (+)
  
  intoleransi aktivitas
  
  kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi penyakit yang diderita oleh pasien tersebut
- PLANNING :
  Pantau tanda-tanda vital
  
  kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
  
  teraphy dilanjutkan
  
  intervensi dilanjutkan
- INSTRUKSI :
Perawat
2025-07-02 01:35
- SUBJECTIVE :
  Os mengatakan nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
- OBJECTIVE :
  Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), terdapat luka belas operasi pada benjolan dibagian anus (+), tampak gelisah (+), susah tidur (+)
  
  Tanda-tanda vital :
  
  TD : 120/80mm/Hg
  
  HR : 88x/i
  
  RR : 22x/i
  
  T : 36,5*C
  
  skala nyeri : 5 (lima)
- ANALYST :
  Nyeri akut b/d nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  kerusakan integritas pada kulit b/d terdapat luka bekas operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan adanya bekas luka operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os tampak lemas (+)
  
  intoleransi aktivitas
  
  kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi penyakit yang diderita oleh pasien tersebut
- PLANNING :
  Pantau tanda-tanda vital
  
  kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
  
  teraphy dilanjutkan
  
  intervensi dilanjutkan
- INSTRUKSI :
Perawat
2025-07-02 11:31
- SUBJECTIVE :
  Post Operasi hemoroidectomy
- OBJECTIVE :
  Ttv stabil
- ANALYST :
  Hemoroid Interna grade 4 + abses gluteal
- PLANNING :
  PBJ
  
  cefixime 2x200mg,
  
  na diclofenac 3x1,
  
  metronidazole 3x500mg,
  
  ardium tablet 3x1
- INSTRUKSI :
Dokter Umum
2025-07-02 11:49:59
- SUBJECTIVE : Adime
- OBJECTIVE :
  TD : 120/80mm/Hg
  
  HR : 88x/i
  
  RR : 22x/i
  
  T : 36,5 C
  -
  Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
- ANALYST :
  Diet Makanan Biasa (MB)
- PLANNING :
  Monitoring asupan makan pasien
  -
  Asupan makan
- INSTRUKSI :
Ahli Gizi
2025-07-02 08:41
- SUBJECTIVE :
  Os mengatakan nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
- OBJECTIVE :
  Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), terdapat luka belas operasi pada benjolan dibagian anus (+), tampak gelisah (+), susah tidur (+)
  
  Tanda-tanda vital :
  
  TD : 120/80mm/Hg
  
  HR : 88x/i
  
  RR : 22x/i
  
  T : 36,5*C
  
  skala nyeri : 5 (lima)
- ANALYST :
  Nyeri akut b/d nyeri post operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  kerusakan integritas pada kulit b/d terdapat luka bekas operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan adanya bekas luka operasi pada benjolan dibagian anus (+)
  
  gangguan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os tampak lemas (+)
  
  intoleransi aktivitas
  
  kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi penyakit yang diderita oleh pasien tersebut
- PLANNING :
  Pantau tanda-tanda vital
  
  kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
  
  teraphy dilanjutkan
  
  intervensi dilanjutkan
- INSTRUKSI :
Perawat

Laboratorium

Radiologi

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

	Tanggal Visit	No.Pendaftaran	Poliklinik	Jaminan	Usia	Dokter	Diagnosa	Sumber	Actions
1	2025-06-30 12:39:41	RI-20250630528	RI	BPJS	18 tahun 9 bulan 11 hari	dr. ERY SUHAYMI, Sp. B	49.46 \| Excision of hemorrhoids 86.22 \| Excisional debridement of wound, infection, or burn I84.9 \| Unspecified haemorrhoids without complication Primer L02.3 \| Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of buttock Primer	RI
2	2025-06-30 12:40:30	OK-20250630636	OK	BPJS	18 tahun 9 bulan 9 hari	dr. ERY SUHAYMI, Sp. B		IGD
3	2025-06-30 12:35:54	IGD-20250630528	IGD	BPJS	18 tahun 9 bulan 9 hari	dr. Bane Uras Sagala	K62.5 \| Haemorrhage of anus and rectum Primer L02.3 \| Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of buttock Primer	IGD

Notitications

Message Box