Recipt Order Obat ID : 11097 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Seluruh Riwayat Medioutpatients Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan Penunjang
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
Pasien tiba di ruang rawat inap kelas III kamar dahlia 1 dari IGD pukul 14.00 wib dengan keluhan benjolan pada bagian belakang punggung yg dialami os >2 minggu ini, tampak keluar nanah (+) merah (+) nyeri (+) batuk (-) demam (-) bab dan bak biasa.
Os tampak ber istirahat
Td 110/70mmhg
Tem 35,6 c
Rr 22 x/mnt
Hr 95 x/mnt
Gangguan hambatan mobilitas fisik
Berkolaborasi dengan dokter terapi lanjut
Benjolan di punggung (+) nanah (+) merah (+)
Sens : CM
TD 120/80 mmhg
Abses o/t back
Dm type 2
Telah konsul dr. Arief, Sp.PD
Anjuran
Insulin apidra 6 unit ekstra
Selanjutnya cek kgds 1 jam setelah pemberian LAPOR! -> 160 mg/dl
Apidra aff acc operasi
Rencana cek kgd2jpp besok pagi
ANJURAN CEK EKG, UR, CR, ELEKTROLIT
Rencana pemberian antibiotik clindamicin 4x300 mg menunggu hasil ur/cr
PANTAU KU
os mengatakan nyeri post operasi pada benjolan dibagian belakang punggung (+), mual (+) disertai muntah (+)
Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), terdapat luka post operasi pada benjolan dibagian belakang punggung (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan osmasih merasakan kurang nyaman (+)
Tanda-tanda vital :
TD : 117/77 mmHg
Nadi : 103 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Suhu : 36.5 oC
Nyeri akut b/d nyeri post operasi pada benjolan dibagian belakang punggung (+)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual (+) disertai dengan muntah (+)
kerusakan integritas pada kulit b/d terdapat luka post operasi pada benjolan dibagian belakang punggung (+)
Gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan os masih merasakan kurang nyaman (+)
Ganghuan hambatan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os masih merasakan lemas (+), pusing (+) disertai dengan hoyong (+)
Intoleransi aktivitas
Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi dan penyebab penyakit yang diserita oleh pasien tersebut
Pantau tanda-tanda vital
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
Teraphy dilanjutkan
Intervensi dilanjutkan
Nadi : 103x/mnt
RR : 22x/mnt
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Asupan makan
Nyeri berkurang
luka tertutup verban
post debridement
- terapi teruskan
- kosongkan drain/hari
perawatan luka
Lemas
Nyeri luka operasi
VAS 4-6
Abses Regio Punggung (post-debridement) + DM
Cek Kgd Puasa & Kgd 2 Jpp per hari
Ryzodex 14 - 0 - 14
Therapy lain lanjut
os mengatakan nyeri post operasi berkurang
Os tampak beristirahat
TD : 120/80mmHg
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
Tangan dan kaki kebas, Kesemutan
Tidak berasa, mengganggu aktivitas dan tidur
Nyeri kepala, Pusing, Nyeri tengkuk
Sens : CM, VAS 1 – 2
TD : 120/80 mmHg,
HR : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36 C
KGD : 140 mg/dL
Pemeriksaan Monofilamen (+)
Type 2 diabetes mellitus with neurological complications E11.4
Tirah Baring
Diet DM 1800 kkal
IVFD Asering 20 gtt + 1 amp Tramadol
Omeprazole 40 mg/12 jam
Ondansetron 8mg/8jam
Ryzodex 14-0-14
Gabapentin 1x300mg
Pasien mengalami peningkatan kadar gula darah berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai KGD pasien diatas normal
Diet Makanan Biasa (MB) Rendah Gula
Monitoring asupan makan dan KGD pasien
KGD
gv
Benjolan dan abses dipunggung lebih kurang 2 minggu
Regio Punggung
I: Tampak abses yang luas
P: Ukuran 25 x 25 x 10 cm
Abses Regio Punggung + DM
Incisi Abses
Necrotomi
Ivfd Nacl 0,9 % 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1 gr / 1 2jam
Inf Metrodinazole 500 mg / 8 jam
Inj Ketorolac 30 mg / 8 jam
Inj Ranitidine 50 mg / 12 jam
Diet DM
Lain - lain sesuai Penyakit dalam
pus +
darah +
HR : 88 x/mnt
Luka basah
Push +
nyeri luka di punggung
tampa rembesan nanah (+)
drain 40cc
Kes CM
TD 120/80 mmHg
HR 80
RR 22
T 36.6
DMT 2
Terapi lanjut
buang air drain/hari
GV/hari
TD : 120/80 mmHg
nyeri berkurang
aff drain
PBJ
cefixime 2x200mg, na diclofenac 3x1, metronidazole 3x1
Membaik
KGD P : 191
KGD 2JPP : 307
DM Neuropaty
Humalog mix 16-0-16
Gabapentin 1x 300 mg mlm