Recipt Order Obat ID : 10205 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Seluruh Riwayat Medioutpatients Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan Penunjang
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
os tiba diruangan pada pukul 19:10 wib dari IGD dengan keluhan Nyeri dan bengkak pada kaki kanan , Hal ini dialami os sejak 1 bulan yang lalu smrs. Keluhan disertai dengan sesak nafas (+) sesekali. Os tidak bisa berjalan sejak 1 bulan yang lalu. BAK (+) Tidak ada keluhan BAB (+) tidak ada keluhan
os tampak meringis kesakitan
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 103 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Suhu : 36,1 oC
BB : 70 Kg
TB : 155 cm
nyeri akut
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
R/ cek kgdpuasa dan 2jampp besok
Os mengatakan kaki kanan bengkak dan sesak nafas
Os tampak beristirahat
TD:110/70 x/i
HR: 80 x/i
RR:23 x/i
T:36,5 c
Gangguan rasa aman dan nyaman
Terapi lanjut
TD ;110/70 mmHg
Pasien mengalami peningkatan kadar gula darah berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai KGD pasien diatas normal
Diet Makanan Biasa (MB) Rendah Gula + Rendah Garam (RG)
Monitoring asupan makan, KGD dan TD pasien
Asupan makan
KGD
TD
Sesak nafas ,riw HT (+), riw asam urat (+)
TD : 110/70 mmHg
Pols : 110 x/i
Thorax : Ronchi basah (+)
Oedem Paru Akut + CHF ec HHD + Gout Artritis + Ulkus o/t tophus
Inf NaCl 0,9 % 10 gtt/ i micro
Terapi lain teruskan
Ur, Cr
Konsul bedah
Bengkak merah di pergelangan kaki kanan, nyeri (+)
Sens : CM
HR : 90 x/i
RR : 20 x /i
T : 36c
Konsultasi via tlfn dr. Ery Suhaimi Sp. B
Anjuran foto RO kaki kanan (ankle joint)
Foto RO ankle joint dextra
os mengatakan Bengkak merah di pergelangan kaki kanan, nyeri (+)
gangguan hambata mobilitas fisik
Bengkak di kaki
Bernanah
Sen : cm
Td : 110/70
Hr : 82
Rr : 19
T : 36,8
Gout Artritis
Teruskan Terapi
Diet Makanan Lunak (M2) Rendah Gula
Monitoring asupan makan dan KGD pasien
os mengatakan Bengkak merah di pergelangan kaki kanan
Oedem Paru Akut + CHF ec HHD + Gout Artritis + Ulkus o/t tophus + CKD Stage III
KGP, 2jPP
Os mengatakan Sesak nafas
HR:80 x/i
Gangguan hambatan mobilitas fisik
terapi lanjut
Os mengtakan nyeri pada kaki
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan pasien diberikan diet sesuai anjuran diet pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Nyeri pada tofus yang sudah pecah di kaki kanan
Kes cm
TD 110/80 mmHg
RR 22
T 36,6
HR 78
Ulkus o/t tophus
GA
Udem paru akut
HHD
CKD stg III
Konsul via phone dengan dr.Swandi, Sp.B advice:
Os mengatakan Nyeri pada tofus yang sudah pecah di kaki kanan
RR 22 x/i
T 36,6 c
HR 78 x/i
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
pantau tanda - tanda vital
Gv luka
Nyeri pada tofus yang sudah pecah di kaki kanan. Pusing.
Rasa tidak nyaman diperut,
mual muntah tidak ada.
Pemfis :
Eks : edema (+), hiperemis (+), pus (+) pedis dextra
CTm 1x1 malam
Luka borok di kaki kanan
Riwayat asam urat tiggi dan sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri
CKD
Hiperuricemia
IVFD NACl 10 tts Mikro
Omeprazole 40mg/12jam
Ondansetron 4mg/8jam
Furosemide 20mg/8jam
Allopurinol 1x300mg
abses dikaki kanan
pus (+)
abses o/t (R) Pedis + gout artritis
- IVFD RL 20 gtt/i - inj ketorolac 30mg / 8 jam - inj ranitidin 50mg/12 jam - inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam - Sabtu PBJ (cefixime 2x200mg, na diclofenac 3x1) - Diet MB 3 jam setelah operasi
- konsul rawat bersama Ts Interna
Os mengatakan nyeri post op
TD:110/80 mmhg
T:36,5 C
Gangguan rasa nyeri b/dgangguan hambatan mobilitas fisik
Tidak bisa tidur
Tidak selera makan
Alprazolam 1x0,5mg
Curcuma 3x1
Luka borok di kaki kanan (+)
Mual (+), muntah (+), sakit menelan
TD : 120/80 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 22 x /i
T : 36,2c
Hiperuricemia + Abses o/ t (R ) pedis + Gout Artritis
Therapy lanjut
TD :120/80 mmHg
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Biasa (MB) Rendah Gula
Mual (+) muntah (+)
Sakit menelan (+)
Tidak bisa tidur (+)
Tidak selera makan (+)
Kolaborasi dengan dokter dalan pemberian therapy
nyeri saat menelan (+)
jantung berdebar
drip metronidazole 500mg/8 jam
EKG
Lemas (+)
Merah2 di badan
Os tiba dari kls 3 ke icu pukul 01.00 wib
os mengatakan nyeri di kaki di sebelah kanan karna di debridement
os tampak gelisah
oedema di tangan dan kaki
TD:117/68 mmhg
RR:26 x/i
spo2: 99%
Gangguan rasa nyeri b/d gangguan hambatan mobilitas fisik
os mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan,lemas (+)
os tampak gelisah TD: 117/70 mmHg HR: 95x/i RR: 23x/i T: 36,5 spO2: 98%
Beri posisi yg nyaman Pantau perdarahan Pantau TTV
-