Recipt Order Obat ID : 10045 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Seluruh Riwayat Medioutpatients Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan Penunjang
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
os tiba diruangan pada pukul 22:30 wib dari IGD dengan keluhan nyeri perut (+) menyesak di ulu hati (+) mual (+) muntah (+) demam (+) dialami os sejak 3 hari ini, menggigil (+). bab dan bak biasa. os sedang halangan hari ke 1 , darah yg keluar biasa
os tampak meringis kesakitan
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 116 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36.1 oC
nyeri akut
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
Nyeri Perut (+)
USG ABDOMEN
- USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan.
- Kelainan yang ditemukan :
Uterus dan adnexa :
Uterus; ukuran masih tampak normal, tidak tampak massa, tampak koleksi cairan bebas di sekelilingnya.
Kesan :
Saran : USG ginekologi.
-
nyeri perut
Kes CM
PID
inj ceftriaxone 1gr/12j/ST
inj ketorolac 1amp/8j
Os mengatakan nyeri perut berkurang
Hambatan gangguan mobilitas fisik
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy
Os tiba di rR kls 2 pukul 19 dari R kls 3 dengan keluhan nyeri perut (+)demam (+),mual berkurang
os tampak lebih tenang
TD:110/70 mmhg
RR:20 x/i
T:37,4
HR;80 x/i
gangguan pola aktifitas b/d demam
ivfd rl 20 tts/i
inj ranitidin 1a/12 jam
inj ceftriaxon 1 gr /12 jam
inj ondan 1a/8 jam
inj ketorolax 1a /8 jam
os mengatakan nyeri perut (+)demam (+),mual berkurang
gangguan rasa nyaman
drip paracetamol 1 fls /8 jam
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Biasa (MB)
Monitoring asupan makan pasien
Asupan makan
Nyeri perut bawah, demam, batuk
Thorax : Bronchiale
Abd : Nyeri tekan suprapubik
Susp PID + DD : Pneumonia
Diet MBL
INf RL 20 gtt/i
Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj OMZ 40 mg/1 jam
Inj Ondancentron 4 mg/8 jam
PCT drip/ 8 jam
N-Ace 3x 200 mg
Konsul Obgyn
Foto Thorax PA
os mengatakan nyeri pinggang (+) dialmi pasien sejak 4 hari ini, demam (+) naik turun
keputihan (+) saat menjelang haid dan tidak ad perubahan warna atau bau
nyeri haid (-) , haid teratur
os tampak lemah
hasil vital sign
Td : 90/60 mmHg
hr : 88
Rr : 19
T : 37,8
kolaborasi dengan dr sppd dan spog
dalam pemberian therapy;
omeprazol 40 mg/12
ondansetron 1a/8 jam
ceftriaxon 1 gr/12 jam
obat oral
ibupropen 2x400 mg
paracetamol 3x500 mg
nyeri pinggang (+) dialmi pasien sejak 4 hari ini, demam (+) naik turun
sen : cm
Pelvic inflammatory disease (PID)
Konsultasi dr. Rizal, Sp.OG via telpon advice :
untuk saat ini tidak ada kegawatdaruratan dari bagian OBGYN
ibuprofen 2x400 mg
terpai lain sesuai ts Interna
os mengatakan nyeri pinggang (+) dialmi pasien sejak 4 hari ini,
demam (+) naik turun
hr : 80x/i
Rr : 20x/i
T : 37,5
gangguan pola aktifitas b/d demam (+)
Kolaborasi dr SppD dan SpoG
T : 37,5 C
Diet Makanan Lunak (M2)
Nyeri perut kiri bawah
Sens CM
VAS 6-7
Susp appendicits akut
Ro abdomen polos AP erect
Konsul bedah
Kompolax syr 3CI
Drip ciprofloxacin 200mg/12jam
nyeri perut kiri bawah, nyeri menjalar sampai keperut kanan bawah
riwayat demam +, mual muntah saat ini tidak ada
ttv stabil
abdomen : simetris, bu + menurun, nyeri tekan perut kanan bawah+, nyeri perut kiri+
Abdominal pain ec susp appendicitis
Dulcolax supp extra
Cek Plano test
Cek darah rutin ulng besok pagi
Konsul dr. Sumrahadi, Sp. B
Advise
Rehidrasi dengan RL 500cc
Usg Obgyn
Lapor dr. Rizal, Sp. OG
perihal rencana usg obgyn
advise, besok usg obgyn dipoli konfirmasi dr
os tampak lemas
hr : 88x/i
gangguan rasa nyaman b/d
gangguan pola aktivitas
kolaborasi dengan dr sppd dan spog ,spb
drip cipro 1 fls /12 jam
nac 3x1
kompolax sirup 3x1
cek darut
plano test
cek urin
nyeri perut kiri bawah, nyeri menjalar sampai keperut kanan bawah (+)
demam (-)
mual muntah(-)
T : 36,5
gangguan pola aktifitas b/d nyeri perut(+)
T : 36,5 c
Nyeri perut (+)
Blm BAB lebih kurang 1 minggu
Demam (-)
Sens : CM
Td : 110 / 70 mmHg
Hr : 78 x /i
Rr : 18 x /i
T : 36c
Nyeri tekan abdomen (+)
Susp . Appendicitis + susp. PiD
Rencana usg obgyn hari ini sudah lapor dan konfirmasi dr. Hendri Simanjuntak Sp. OG
Usg Ginekologi
Kembung
Distensi
Nyeri tekan McBurney (+)
Susp app akut
Raber Bedah
Ceftriaxon aff
Drip metronidazole 500mg/8 jam
Lainnya lanjut
Konsul via tlfn dr. Rizal Sp. OG
Lapor hasil USG ginekologi tidak ada kelainan
Lepas rawat obgyn
nyeri perut kanan bawah
luka tertutup verban
post appendektomi perforasi
- IVFD RL 20 gtt/i
- inj ketorolac 30mg / 8 jam
- inj ranitidin 50mg/12 jam
- inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- inj Metronidazole 500mg/8 jam
- Minggu PBJ ( cefixime 2x200mg, na diclofenac 3x1, metronidazole 3x500mg)
- Diet Lunak 3 jam setelah operasi
- Sabtu aff drain + mobilisasi jalan
os mengatakan nyeri bekas operasi appendik
kolaborasi dengan dr sppd dan,spb
drip metro 1 fls /8 jam
Nyeri perut berkurang
Appedicitis
Terapi lanjut
nyeri post of (+)
Rr : 20 x /i
gangguan pola aktivitas b/d nyeri post of
Kolaborasi dr SppD, SpB,
Therapi :
ivfd Rl 20 gtt/i
inj omz 40mg/12jam
inj ondansetron 4mg/8jam
Drip Ciprofloxacine 500mg/12jam
Drip Metro 500mg/8jam
inj keterol;ac 1a/8jam
o/oral :
Nac 3x1
Pct 3x1
Kompolak syp 3x1
T : 36 c
nyeri post berkurang +
demam -
mual -
muntah -
sens cm
produksi drain tidak ada
post op appendektomi
kosongkan drain
obs drain
terapi lanjut
Os mengatakan nyeri bekas operasi app (+),demam (-)
Os tamapak lemas
Td : 100 / 70 mmHg
Hr : 80 x /i
gangguan rasa nyaman b/d nyeri bekas operasi app
Os mengatakan nyeri bekas operasi app (+),demam (-)nyeri (+) skala nyeri (3)
Hr : 82 x /i
T : 36,5c
gangguan rasa nyaman nyeri b/d luka post operasi app
produksi drain +/- 20 cc nanah bercampur darah
aff drain
Ciprofloxacin 2x500mg
LAnsoprazole 2x30mg
Domperidon 3x10mg
Metronidazole 3x500mg
NACE 3x200mg
Paracetamol 3x500mg
PBJ
gangguan rasa nyeri b/d luka post operasi app
ibu propen 2x400mg
rawat luka post op
Pbj
Metronidazole 3 x 500mg
Cefadroxil 2 x 200mg
Na. Dic 2 x 1