Recipt Order Obat ID : 10276 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Seluruh Riwayat Medioutpatients Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan Penunjang
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
Lemas
Pasien datang denga nkeluhan lemas. Lemas dikatakan pasien sudh sejak dari hari rabu. Lemas dikatakan pasien sampai pasien sulit beraktifitas. Sebelumnya keluarga pasien mengatakan pasien sempat mengalami penurunan kesadaran. KEluhan ini terjadi pada hari rabu malam. Pasien juga mengeluhkan adanya mual (+), muntah (+) 1x hari rabu. Selain itu keluarga pasien mengeluhkan adanya luka pada kaki kiri. Luka ini sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, keluarga pasien mengatakan luka sudah sempat dibersihkan dan jari ke 5 kaki kanan sudah di potong, namun luka semakin lama semakin membesar dan melebar. Kebas-kebas pada kaki (+). Nyeri (-).
Os tampak lemas
TD : 110/70 mmHg mmHg
Nadi : 107x/i x/mnt
RR : 22 x/i x/mnt
Suhu : 35.9 C oC
Gangguan hambatan mobilitas fisik
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
KEluhan ini terjadi pada hari rabu malam. Pasien juga mengeluhkan adanya mual (+), muntah (+) 1x hari rabu. Selain itu keluarga pasien mengeluhkan adanya luka pada kaki kiri. Luka ini sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, keluarga pasien mengatakan luka sudah sempat dibersihkan dan jari ke 5 kaki kanan sudah di potong, namun luka semakin lama semakin membesar dan melebar. Kebas-kebas pada kaki (+). Nyeri (-).
os mngatakan Lemas
os tidak bisa diajak kunikasi selama 2 hari ini
demam (-)
mual (-)
muntah (-)
sesak (-)
Kes Apatis
TD 120/80 mmHg
Hr 80
Rr 22
T 36.6
sepsis
susp elektrolit imbalance
Post amputasi digiti V pedis (S)
NGT
kateter
pindah icu
Terapi lain lanjut
Cek GDP dan GD2PP besok
elektrolit
ur,cr
os tampak lemas
Gangguan hambtan mobilitas fisik
terapi lanjut
os tiba dr kls 3 pukul 14.20 wib
penurunan kesadaran
luka post amputasi di jari kaki sebelah kiri
TD:148/97mmhg
RR:23x/menit
HR:124x/menit
TEMP:36,5C
SPO2:99% dg o2 nc 3 liter/m
gangguan mobilitas fisik
pantau tanda2 vital
berikan posisi yang nyaman
kolaborasi dengan dokter
ivfd nacl0,9% 20 tpm
inj.Ranitidin 1 amp/12jam
inj.ceftriaxone i gram/12jam
inj.ondan 1 amp/8jam
drip metro 500 mg/8jam
gabapentin 2x100mg
gangguan perfusi jaringan perifer
GV/hari
cek gdp dan 2 jam PP
UR/CR
penurunan kesadaran (+) luka post amputasi di jari kaki sebelah kiri (+)
TD:140/90mmhg
RR:24x/menit
HR:1208x/menit
TEMP:36,3C
intoleransi aktifitas b/d kesadaran menurun
Berikan posisi yg nyaman Pantau TTV Kolaborasi dokter ivfd nacl0,9% 20 tpm inj.omeprazole 40 mg/12 jam inj.ceftriaxone i gram/12jam inj.ondan 1 amp/8jam drip metro 500 mg/8jam gabapentin 2x100mg lantus 0-0-6 iu apidra 6-6-6 iu
-
Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk RS, pasien post amputasi bulan April 2025, Riw DM (+)
TD : 149/97 mmHg
Penurunan Kesadaran ec DD : Sepsis ec Gangren diabetikum, ggn elektrolit + DM Tipe 2
Inf NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam
Drip Metronidazole 500 mg/8 jam
INj OMZ 40 mg/12 jam
Inj Ondancentron 4 mg/8 jam
Inj Apidra 3x 6 iu sc
Inj Lantus 6 iu pkl 22.00
Gabapentin 1x 300 mg mlm
GV/ hr
Cek Elektrolit, Ur, Cr.
KGD P, 2JPP/ hr
TD:149/97 mmhg
TEMP:36,3 C
Pasien mengalami peningkatan kadar gula darah berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai KGD pasien diatas normal
Diet Makanan Lunak (M2) Rendah Gula
Monitoring asupan makan dan KGD pasien
Asupan makan
KGD
OS TAMPAK LEMAS
RR:22x/menit
HR:98x/menit
SPO2:98% dg o2 nc 3 liter/m
GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
Berikan posisi yg nyaman Pantau TTV Kolaborasi dokter
IVFD NACL 0,9% 20 TPM
INJ.CEFTRIAXONE1 GR/12 JAM
INJ.ONDAN 1 AMP/8 JAM
INFUS METRO 500MG/8JAM
INJ.OMEPRAZOLE 40MG/12JAM
GABAPENTIN 1X300MG
APIDRA 3X6 UNIT(SC)SEBELUM MAKAN
LANTUS 0-0-6
penurunan kesadaran (+) luka post op pada kaki sebelah kiri (+)
Os tampak lemas TD:135/90mmhg
RR:21x/menit
Intoleransi aktifitas b/d kesadaran menurun
TD:135/90mmhg
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Kesadaran membaik
TD : 114/78 mmHg
Penurunan Kesadaran ec DD : Sepsis ec Gangren diabetikum, ggn elektrolit + DM Tipe 2 + CKD Stage I ec DN
Inj Lantus 6 iu pkl 22.00 Stop sementara
Keto G 3x1
Cek KGD ad R/ 8 jam
Konsul Bedah
luka tertutup perban +
mual -
muntah -
demam -
sens cm
gangren diabetik
gv/hari
TD:119/90mmhg
HR:101x/menit
INJ.CEFTRIAXONE 2 GR/12 JAM
LANTUS 0-0-6( af sementara)
keto g 3x1
penuruan kesadaran (+) luka pada post amputasi pada kaki sebelah kiri (+)
os tampak lemas TD:114/90mmhg
HR:104x/menit
- Intoleransi aktifitas b/d kesadaran menurun - Gangguan perfusi jaringan perifer
Berikan posisi yg nyaman Pantau TTV Rawat luka Kolaborasi dokter Inf NaCl 0,9% 20 gtt/i Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam Drip Metronidazole 500 mg/8 jam INj OMZ 40 mg/12 jam Inj Ondancentron 4 mg/8 jam Inj Apidra 3x 6 iu sc Gabapentin 1x 300 mg mlm Keto G 3x1
Gelisah
Luka post-operasi kaki sebelah kiri
Masih bisa makan melalui mulut
Sens delirium
Sepsis
Delirium akut
Ulkus diabetik pedis (S)
Cek elektrolit Diet susu proten 1x sehari (pagi)
Therapi lanjut
os tampak lemas TD:110/90mmhg
HR:102x/menit
- Gangguan perfusi jaringan perifer
luka dikaki kiri, bicara pelo
ttv stabil
Terapi lanjut
penuruan kesadaran (+)
luka pada post amputasi pada kaki sebelah kiri (+)
os tampak lemas TD:100/60mmhg
diet M2 + susu proten 1x hari
TD:100/60mmhg
Diet Makanan Lunak (M2) + Susu ( Jam 10.00)
Luka dikaki kiri
luka tertutup verban
ulkus diabetikum o/t (L) Pedis
- perawatan luka GV/hari
- Terapi sesuai terapi Ts Interna
- Perbaikan keadaan umum
perawatan luka
nf NaCl 0,9% 20 gtt/i Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam Drip Metronidazole 500 mg/8 jam INj OMZ 40 mg/12 jam Inj Ondancentron 4 mg/8 jam Inj Apidra 3x 6 iu sc Gabapentin 1x 300 mg mlm Keto G 3x1
capsul garam 3 x 500 mg
rawat luka / hari
cek ulang darut
diet M2 + susu proten 2x hari
penurunan kesadaran (+) luka pada post op di kaki kiri (+)
- intoleransi aktifitas b/d kesadaran menurun - gangguan mobilitas fisik b/d luka pada post op kaki kiri
Berikan posisi yg nyaman Rawat luka Pantau TTV Kolaborasi dokter inf NaCl 0,9% 20 gtt/i Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam Drip Metronidazole 500 mg/8 jam INj OMZ 40 mg/12 jam Inj Ondancentron 4 mg/8 jam Inj Apidra 3x 6 iu sc Gabapentin 1x 300 mg mlm Keto G 3x1 capsul garam 3 x 500 mg rawat luka / hari cek ulang darut diet M2 + susu proten 2x hari
os tampak lemas TD:90/60mmhg
os tiba dari igd pukul 16.00 wib dengan keadaan umum membaik
os tampak istirahat
TD : 90 / 70 mmhg
RR : 22 x/i
HR : 84 X/i
temp : 36 c
hambatan gangguan mobilitas fisik
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy
os mengatakan keluhan umum membaik
os mengatakan keadaan umum membaik
nyeri pinggang
dmt 2
rencana debridemant senin
gv / hari
os mengatakan lemas
TD : 140/ 80 mmhg
Lemas, luka dikaki kiri
Ttv stabil
Cek darut besok pagi
Os mengatakan nyeri pada luka post operasi dibagian kaki sebelah kiri (+)
Os tampak lemas (+), tampak gelisah (+), tampak meringis kesakitan sesekali (+), susah tidur dikarenakan nyeri post operasi dibagian kaki sebelah kiri (+)
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mm/Hg
HR : 88x/i
RR : 22x/i
T : 36,5*C
skala nyeri : 5 (lima)
Nyeri akut b/d nyeri pada luka post operasi dibagian kaki sebelah kiri (+)
kerusakan integritas pada kulit b/d adanya luka post operasi dibagian kaki sebelah kiri (+)
gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak gelisah (+), tampak meringis kesakitan (+), susah tidur dikarenakan nyeri post operasi dibagian kaki sebelah kiri (+)
gangguan mobilitas fisik b/d os sama sekali belum bisa beraktivitas (+)
intoleransi aktivitas
kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit terhadap pasien yang diderita tersebut
Pantau tanda-tanda vital
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
teraphy dilanjutkan
intervensi dilanjutkan
T : 36, 5 C
Diet Makanan Biasa (MB) Rendah Gula
gangren dikaki kiri
gangren diabetikum o/t (L) Pedis + DM
-observasi luka basah di gv per hari
-IVFD RL 20 gtt/i
- inj ketorolac 30mg / 8 jam
- inj ranitidin 50mg/12 jam
- inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Rabu PBJ ((Cefixime 2x200mg, Na diclofenac 3x1, Metronidazole 3x500mg)
- Diet MB 3 jam setelah operasi
os tiba dr ruang ok pukul 15.00wib
os tampak meringis kesakitan
nyeri luka post debridement
TD:100/80mmhg
SPO2:99%
nyeri b/d luka post operasi
kerusakan integritas pada kulit b/d adanya luka post operasi dikaki sebealah kiri
berikan posisi yang nyaman(mika miki)
IVFD RL 20 tpm
inj.ketorolac 30 mg/8 jam
inj.ceftriaxone 1 gr/12 jam
inj.ranitidin 50mg/12 jam
os mengatakan nyeri bekas luka operasi
TD: 110/70 mmHg
HR: 81x/menit
RR: 21x/menit
T: 36,5C
SpO2: 100%
Gangguan perfusi jaringan perifer
-pantau TTV
-kolaborasi dengan dokter
ivfd RL 20 tpm
inj. ceftriaxone 1g/12 jam
inj. ranitidine 1a/12 jam
inj. keterolac 1a/8jam
nyeri luka post operasi
luka ganggren dikaki sebelah kiri
TD:110/80mmhg
KGD 2JPP : 144
DM Tipe 2
Terapi teruskan
Cek KGD/ Hr
DR ulang
GV / hari
Bfluid /extra
cek darut ulang
tharpy lanjut
os lemas, luka ganggren sebelah kiri
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,4 C
bfluid /extra
nyeri luka post op pada kaki sebelah kiri
TD: 110/80 mmHg
HR: 84x/menit
T: 36,2C
Berikan posisi yg nyaman Pantau perdarahan Kolaborasi dokter ivfd RL 20 tpm inj. ceftriaxone 1g/12 jam inj. ranitidine 1a/12 jam inj. keterolac 1a/8jam bfluid /extra
Makan sudah mulai banyak, masih terasa lemas, mual (-), muntah (-)
KU sedang
Luka: Post debridement ulang
DM
Imbalance elektrolit
Diabetic Foot Ulcer
PBJ sesuai dengan anjuran DPJP
Nyeri luka operasi berkurang
Dm tipe 2
Pindah ruangan
Aff kateter urin
Rencana pbj
Cefixime 2x200mg,
Na diclofenac 3x1,
Metronidazole 3x500mg
Omz 2x1
Ttd 1x1