Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Ringkasan Pemeriksaan

1. Vital Sign

   TD : Nadi : RR : Suhu : GCS EVM : ,, SPO2 : 85
   TB : cm BB : Kg
2. Anamnesa

   • Keluhan Utama :
   • P.Keluraga :
   • P.Dahulu :
   • Pengobatan :
   • Alergi :
   • P.Sekarang :
   14

Laboratorium

Radiologi

Obat & BMHP

---

Tindakan Konsultasi Poliklinik Spesialis : dr. SUMRAHADI MANURUNG, Sp. B

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Laboratorium

Radiologi

Obat & BMHP

---

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

CPPT

1. 2025-07-14 10:45

   • SUBJECTIVE :

     luka robek dikepala, tangan kiri, paha kiri, bahu kiri

     luka lecet dikaki kiri, lutut kanan, abdomen 

   • OBJECTIVE :

     luka robek dikepala, tangan kiri, paha kiri, bahu kiri sudah terjahit dari IGD 

     luka lecet dikaki kiri, lutut kanan, abdomen sudah dibersihkan di IGD

   • ANALYST :

     Multipel lacerated wound p/t head, (L) Shoulder, (L) Femur + multipel exoriated wound o/t (L) Pedis, abdomen, (R) Genu + Open fraktur phalangs 3 digiti 3 manus (L)

   • PLANNING :

     - Rencana debridement + imobilisasi digiti 3 manus (L)

     - IVFD RL 20 gtt/i

     - inj ceftriaxon 1gr/12 jam

     - inj ketorolak 30 mg/8jam

     - diet MB jika pasien sadar penuh

   • INSTRUKSI :

     perawatan luka

   Dokter Spesialis
2. 2025-07-14 13:29

   • SUBJECTIVE :

     Os tiba dari ruang igd keruang rawat inap/RI (kelas 3) pada pukul 08:30 WIB dengan keluhan nyeri post operasi Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+)

   • OBJECTIVE :

     Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), terdapat luka post operasi Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+), susah tidur dikarenakan nyeri Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+)

     Tanda-tanda vital : 

     TD : 140/70 mmHg

     Nadi : 80 x/mnt

     RR : 20 x/mnt

     Suhu : 36.6 ^oC

     BB : 55 Kg Kg

     TB : 160 cm

   • ANALYST :

     Nyeri akut b/d nyeri post operasi dibagian kepala (+), bahu (+), lutut dan tangan (+)

     Integritas kerusakan pada kulit b/d terdapat luka post operasi dibagian kepala, bahu, tangan dan lutut (+)

     Gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan os masih merasakan nyeri dibagian kepala, bahu, tangan, lutut (+)

     Ganghuan hambatan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os masih merasakan lemas (+), pusing (+) disertai dengan hoyong (+)

     Intoleransi aktivitas 

     Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi dan penyebab penyakit yang diserita oleh pasien tersebut 

   • PLANNING :

     Pantau tanda-tanda vital

     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

     Teraphy dilanjutkan

     Intervensi dilanjutkan

   • INSTRUKSI :
   Perawat
3. 2025-07-14 18:34

   • SUBJECTIVE :

     Os tiba dari ruang igd keruang rawat inap/RI (kelas 3) pada pukul 08:30 WIB dengan keluhan nyeri post operasi Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+)

   • OBJECTIVE :

     Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), terdapat luka post operasi Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+), susah tidur dikarenakan nyeri Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+)

     Tanda-tanda vital : 

     TD : 140/70 mmHg

     Nadi : 80 x/mnt

     RR : 20 x/mnt

     Suhu : 36.6 ^oC

     BB : 55 Kg Kg

     TB : 160 cm

   • ANALYST :

     Nyeri akut b/d nyeri post operasi dibagian kepala (+), bahu (+), lutut dan tangan (+)

     Integritas kerusakan pada kulit b/d terdapat luka post operasi dibagian kepala, bahu, tangan dan lutut (+)

     Gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan os masih merasakan nyeri dibagian kepala, bahu, tangan, lutut (+)

     Ganghuan hambatan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os masih merasakan lemas (+), pusing (+) disertai dengan hoyong (+)

     Intoleransi aktivitas 

     Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi dan penyebab penyakit yang diserita oleh pasien tersebut 

   • PLANNING :

     Pantau tanda-tanda vital

     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

     Teraphy dilanjutkan

     Intervensi dilanjutkan

   • INSTRUKSI :
   Perawat
4. 2025-07-15 09:49

   • SUBJECTIVE :

     Os tiba dari ruang igd keruang rawat inap/RI (kelas 3) pada pukul 08:30 WIB dengan keluhan nyeri post operasi Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+)

   • OBJECTIVE :

     Os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), terdapat luka post operasi Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+), susah tidur dikarenakan nyeri Dibagian kepala, paha, tangan dan bahu (+)

     Tanda-tanda vital : 

     TD : 110/70 mmHg

     Nadi : 80 x/mnt

     RR : 20 x/mnt

     Suhu : 36.6 ^oC

     BB : 55 Kg Kg

     TB : 160 cm

   • ANALYST :

     Nyeri akut b/d nyeri post operasi dibagian kepala (+), bahu (+), lutut dan tangan (+)

     Integritas kerusakan pada kulit b/d terdapat luka post operasi dibagian kepala, bahu, tangan dan lutut (+)

     Gangguan rasa aman dan nyaman b/d os tampak meringis kesakitan (+), tampak gelisah (+), susah tidur dikarenakan os masih merasakan nyeri dibagian kepala, bahu, tangan, lutut (+)

     Ganghuan hambatan mobilitas fisik b/d saat beraktivitas os masih merasakan lemas (+), pusing (+) disertai dengan hoyong (+)

     Intoleransi aktivitas 

     Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga pasien tentang kondisi dan penyebab penyakit yang diserita oleh pasien tersebut 

   • PLANNING :

     Pantau tanda-tanda vital

     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy

     Teraphy dilanjutkan

     Intervensi dilanjutkan

   • INSTRUKSI :
   Perawat
5. 2025-07-15 10:09:24

   • SUBJECTIVE : Adime
   • OBJECTIVE :

     TD : 110/70 mmHg

     Nadi : 80 x/mnt

     RR : 20 x/mnt

     Suhu : 36.6 ^oC

     BB : 55 Kg Kg

     TB : 160 cm

     -

     Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

   • ANALYST :

     Diet Makanan Biasa (MB)

   • PLANNING :

     Monitoring asupan makan pasien 

     -

     Asupan makan 

   • INSTRUKSI :
   Ahli Gizi
6. 2025-07-15 12:05

   • SUBJECTIVE :

     os sadar penuh

     nyeri kepala (-)

     nyeri pada tangan kiri berkurang

     pandangan kabur (-), pandangan ganda (-)

     mual (-)

     muntah (-)

     hoyong (-)

     Demam (-)

   • OBJECTIVE :

     kes cm

     TD 110/70 mmHg

     HR 78

     RR 22

     T 36.6

   • ANALYST :

     post debridement + imobilisasi digiti 3 manus (L)

   • PLANNING :

     PBJ

     natrium diclofenac 2x50mg

     cefixim 2x200mg

     metronidazole 3x500mg

     ranitidin 2x1

   • INSTRUKSI :
   Dokter Umum
7. 2025-07-15 15:23

   • SUBJECTIVE :

     os sadar penuh

     nyeri kepala (-)

     nyeri pada tangan kiri berkurang

     pandangan kabur (-), pandangan ganda (-)

     mual (-)

     muntah (-)

     hoyong (-)

     Demam (-)

   • OBJECTIVE :

     kes cm

     TD 110/70 mmHg

     HR 78

     RR 22

     T 36.6

   • ANALYST :

     post debridement + imobilisasi digiti 3 manus (L)

   • PLANNING :

     PBJ

     natrium diclofenac 2x50mg

     cefixim 2x200mg

     metronidazole 3x500mg

     ranitidin 2x1

   • INSTRUKSI :
   Dokter Spesialis

Laboratorium

Radiologi

Obat & BMHP 2025-07-14 13:34:44 | Ringer Lactat / RL | 20gtt/i (2fls) 2025-07-14 13:34:44 | Ceftiaxiason inj | 1gr/12 jam (1Vial) 2025-07-14 13:34:44 | Ketorolac inj | 30 mg/8 jam (2Ampul) 2025-07-14 18:35:09 | Ringer Lactat / RL | 20ggt/i (1fls) 2025-07-14 18:35:09 | Ceftiaxiason inj | 1gr/12jam (1Vial) 2025-07-14 18:35:09 | Ketorolac inj | 30mg/8jam (1Ampul) 2025-07-15 12:29:00 | Natrium Diklofenak 50 mg / nadic | 2x50 mg (14tablet) 2025-07-15 12:29:00 | Ranitidin HCl 150 mg | 2x1 (14Pcs) 2025-07-15 12:29:00 | Cefixime Trihydrate 100mg | 2x100 mg (14Pcs) 2025-07-15 12:29:00 | Metronidazole 500 mg | 3x1 (21Tablet)

---

2025-07-14 13:35:25 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | Srynge (1pcs) 2025-07-14 13:35:25 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | Srynge (1pcs) 2025-07-14 18:35:41 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | srynge (1pcs) 2025-07-14 18:35:41 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | srynge (1pcs) 2025-07-15 09:50:42 | Alat suntik sekali pakai spuit 10 cc | 12 jam (1pcs) 2025-07-15 09:50:42 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | 8 jam (3pcs)

Tindakan

Alat Kesehatan

USG