Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan

Registrasi

Layanan

Dokter

Kondisi Masuk

Catatan

Jenis Bayar

No.Rekam Medik

Nama Pasien

TTL

Agama

Jenis Kelamin

Alamat

Keadaan Umum

Nadi

Suhu

GCS

Kondisi Masuk

Status Nutrisi

Berat Badan

Tinggi Badan

BMI

Lila

Pemeriksaan Kebidanan

TFU

TBJ

Letak

Presentasi

Penurunan

Kontraksi/HIS

Kekuatan

Lamanya

Gerak Janin x/30menit

Keterangan

Portio

Pembukaan Serviks

Ketuban

Hodge

Inspekulo

Hasil

CTG

Hasil

Laboratorium

Hasil

USG

Hasil

Lakmus

Hasil

Pemeriksaan Panggula

Catatan Panggula

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan

Riwayat Alergi

Riwayat Menstruasi

Umur menarche

Lamanya

Banyaknya

Haid Terakhir

Siklus

Kondisi

Masalah yang dirasakan menstruasi

Riwayat Perkawinan

Status Menikah

Kali

Usia Perkawinan Ke 1

Status

Usia Perkawinan Ke 2

Status

Usia Perkawinan Ke 3

Status

Riwayat Kehamilan Tetap

HPHT

Usia Hamil

Riwayat Imunisasi

Imunisasi

Hidup

Riwayat KB

Lamanya

Komplikasi

Catatan Komplikasi

Riwayat Kebiasaan

Obat/Vitamin

Catatan Obat/Vitamin

Merokok

Batang

Alkohol

Gelas

Obat Tidur/Narkoba

Fungsional

Alat Bantu

Prothesa

Cacat Fisik

Aktivitas Kehidupan Hari Hari (ADL)

Riwayat Psiko-Sosial-Spritual-Budaya

Status Psikologis

Bahasa Digunakan Sehari Hari

Hubungan Dengan Keluarga

Tinggal Dengan

Ekonomi

Kepercayaan

Edukasi Diberikan Kepada

Penilaian Resiko Jatuh

Tidak Seimbang/Sempoyong

Jalan dengan Alat Bantu

Menopang saat akan duduk

Hasil

Dilaporkan kepada dokter

Jam

Skrining Gizi

Apakah ada penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir

Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan

Penilaian Tingkat Nyeri

Rasa Nyeri

Penyebab

Kualitas

Lokasi

Menyebar

Severity Skala

Waktu Durasi

Nyeri hilang bila

Diberitahukan Dokter ?

Jam

Catatan

Masalah Kebidanan

Tindakan

Tambah

Nomor	Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Intervensi	Actions

Tambah

Tanggal	Usia Hamil	L/P	BB/PB	Tempat	Jenis Persalinan	Penolong	Penyulit	Keadaan	Actions

Tanggal	Nomor Rawat	Layanan	Dokter	RME
2024-09-05 09:23:54	IGD-20240905640	UGD	dr. Ikhsan Anugerah	043244
2024-09-07 03:18:04	RI-20240905708	RI	dr. ERY SUHAYMI, Sp. B	Awal Keperawatan Umum
2025-01-20 12:48:28	IGD-20250120444	UGD	dr. Fadilayana Damanik	043244

Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Actions
D.0001	Bersihan jalan napas tidak efektif
D.0002	Gangguan penyapihan ventilator
D.0003	Gangguan pertukaran gas
D.0004	Gangguan ventilasi spontan
D.0005	Pola napas tidak efektif
D.0006	Risiko aspirasi
D.0007	Gangguan sirkulasi spontan
D.0008	Penurunan Curah Jantung
D.0009	Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0010	Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011	Risiko penurunan curah jantung
D.0012	Risiko perdarahan
D.0013	Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
D.0014	Risiko perfusi miokard tidak efektif
D.0015	Risiko perfusi perifer tidak efektif
D.0016	Risiko perfusi renal tidak efektif
Z	AA

Notitications

Message Box