Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	:
Jabatan	:	Dokter
Kesatuan	:	RSUD BATU BARA

Menyatakan bahwa: Telah Meninggal Dunia, saudara/i :

Nomor RM	:
Nomor KTP	:
Nama Pasien	:
TTL	:	/
Jenis Kelamin	:
Pada Umur	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Meninggal pada tanggal : tepatnya pada jam : WIB dikarenakan :

Demikian surat keterangan kematian ini diterbitkan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebijak bijaknya