No. 201 / RSUD-BB / 2025
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama | : | |
Jabatan | : | Dokter |
Kesatuan | : | RSUD BATU BARA |
Menyatakan bahwa: Telah Meninggal Dunia, saudara/i :
Nomor RM | : | |
Nomor KTP | : | |
Nama Pasien | : | |
TTL | : | / |
Jenis Kelamin | : | |
Pada Umur | : | |
Pekerjaan | : | |
Alamat | : |
Meninggal pada tanggal : tepatnya pada jam : WIB dikarenakan :
Demikian surat keterangan kematian ini diterbitkan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebijak bijaknya
Batu Bara,
Dokter RSUD BATU BARA
( )