Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	:
Jabatan	:	Dokter Spesialis
Kesatuan	:	RSUD BATU BARA

Menerangkan bahwa:

Nomor RM	:
Nama Pasien	:
Jenis Kelamin	:
Umur	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Telah dirawat inap di RSUD BATU BARA pada :

Tanggal masuk RS	:
Ruangan	:	No.
Tanggal Keluar	:

Pasien tersebut memerlukan istirahat selama () hari, terhitung mulai tanggal sampai
dengan tanggal

Demikian surat keterangan ini diperbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.