Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	:	dr. MUHAMMAD RIZAL SANGADJI, Sp. OG
Jabatan	:	Dokter Spesialis
Kesatuan	:	RSUD BATU BARA

Menerangkan bahwa:

Nomor RM	:	050248
Nama Pasien	:	siti nurhatifah
Jenis Kelamin	:	Perempuan
Umur	:	28 tahun 4 bulan 5 hari
Pekerjaan	:	Wiraswasta
Alamat	:	dusun iv gg setia suka jaya

Adalah benar pasien atas nama tersebut sedang menjalani proses pengobatan pada Poliklinik OBGYN di RSUD BATU BARA.

Demikian surat keterangan ini diperbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.