Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	:	dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
Jabatan	:	Dokter Spesialis
Kesatuan	:	RSUD BATU BARA

Menerangkan bahwa:

Nomor RM	:	038856
Nama Pasien	:	tahan simanjuntak
Jenis Kelamin	:	Laki Laki
Umur	:	71 tahun 5 bulan 25 hari
Pekerjaan	:	Wiraswasta
Alamat	:	DUSUN VI PANJANG

Adalah benar pasien atas nama tersebut sedang menjalani proses pengobatan pada Poliklinik PENYAKIT DALAM di RSUD BATU BARA.

Demikian surat keterangan ini diperbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.