Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	:
Jabatan	:	Dokter Spesialis
Kesatuan	:	RSUD BATU BARA

Menerangkan bahwa:

Nomor RM	:
Nama Pasien	:
Jenis Kelamin	:
Umur	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Adalah benar pasien atas nama tersebut sedang menjalani proses pengobatan pada Poliklinik di RSUD BATU BARA.

Demikian surat keterangan ini diperbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.